جراحة المخ والأعصاب للبالغين — للأطباء · قسم

استسقاء الدماغ واضطرابات السائل الدماغي الشوكي لدى البالغين

استسقاء الدماغ سوي الضغط، وتحويلات السائل الدماغي الشوكي، وفرط الضغط داخل القحف مجهول السبب

بمراجعة — جراح المخ والأعصاب · مستشفى سدرة للطب، الدوحة · آخر تحديث:

نظرة عامة

تتراوح اضطراباتُ ديناميكا السائل الدماغي الشوكي لدى البالغين من استسقاء الدماغ سوي الضغط، مروراً بالتدبير مدى الحياة للتحويلات الدماغية، إلى فرط الضغط داخل القحف مجهول السبب. وتشترك في التركيز على فيزيولوجيا السائل الدماغي الشوكي، والاختيار الدقيق للمريض، وحماية الدماغ، وفي فرط الضغط داخل القحف مجهول السبب، حماية البصر.

استسقاءُ الدماغ سوي الضغط سبب قابل للعكس للتدهور المشيوي والمعرفي يُعالَج بالتحويل؛ والتحويلاتُ الدماغية متينة لكنّها تتعطّل ميكانيكياً وقد تُصاب بالعدوى؛ وفرطُ الضغط داخل القحف مجهول السبب هو ارتفاع ضغط دون كتلة يهدّد البصر.

ترتكز على الوصف الأصلي لاستسقاء الدماغ سوي الضغط (آدامز وحكيم، 1965)، والمعايير التشخيصية المبنية على الأدلّة لاستسقاء الدماغ سوي الضغط مجهول السبب (ريلكين، 2005)، وتجربة علاج فرط الضغط داخل القحف مجهول السبب (وول، 2014).

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Relkin N, Marmarou A, Klinge P, Bergsneider M, Black PM. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2005;57(3 Suppl):S4-S16.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed

استسقاء الدماغ سوي الضغط

استسقاءُ الدماغ سوي الضغط (NPH) متلازمةٌ من ضخامة البطينات مع ضغط سويّ للسائل الدماغي الشوكي، تظهر بالثالوث الكلاسيكي: اضطراب المشية، والتدهور المعرفي، وسلس البول. وقد وصفها آدامز وحكيم (1965)، وهي سبب قابل للعكس للخرف واضطراب المشية، قابل للعلاج بتحويل السائل الدماغي الشوكي.

الوبائيات

معدل الحدوث
حالة لدى كبار السنّ؛ واستسقاءُ الدماغ سوي الضغط مجهول السبب غير مُشخَّص بما يكفي.
ذروة العمر
عادةً العقدان السابع والثامن.
الموقع
استسقاء دماغ متّصل مع تضخّم بطيني غير متناسب مع الضمور.

العَرض السريري

  • ثالوث حكيم، تعذّر أداء المشية (مشية «مغناطيسية»، واسعة القاعدة، مُسحَّبة، وغالباً السمة الأبكر والأكثر استجابةً للتحويل)، والتدهور المعرفي، وإلحاح البول أو سلسه («مبلّل، مشوّش، مترنّح»).
  • المشيةُ هي العَرَض الأكثر موثوقيةً في التحسّن بالتحويل؛ ويجعل الخرفُ السائد أو الضمورُ الواضح الاستجابةَ للتحويل أقلّ احتمالاً.

التصوير الإشعاعي

  • ضخامة البطينات (مشعر إيفانز > 0.3) غير متناسبة مع الضمور القشري، غالباً مع محدّبة عالية ضيّقة، وشقوق سيلفية متوسّعة، واستسقاء دماغ مع توسّع غير متناسب للحيّز تحت العنكبوتية (DESH).
  • يُفسَّر التصويرُ مع الصورة السريرية ومع اختبار إزالة السائل الدماغي الشوكي.

العلاج

الجراحة. التحويلة البطينية الصفاقية (غالباً بصمّام قابل للبرمجة/التعديل) هي العلاج، ويتنبّأ الاختيارُ المناسب للمريض بالاستجابة. ويتبع التشخيصُ معاييرَ مبنية على الأدلّة تصنّف المرضى كاستسقاء سوي الضغط مجهول السبب «محتمل» أو «ممكن» أو «غير مرجّح» (ريلكين، 2005).

العلاج المساعد. تساعد اختباراتٌ تكميلية، بزل قطني عالي الحجم (إزالة كمّية كبيرة من السائل الدماغي الشوكي) أو نزح قطني ممتدّ، على التنبّؤ بالاستجابة للتحويل؛ وتُقيَّم المشيةُ والإدراكُ والتحكّمُ البولي قبل إزالة السائل وبعدها.

اعتبارات إضافية. تحسّنُ المشية هو المنفعةُ الأكثر اتّساقاً؛ والاستجاباتُ المعرفية والبولية أقلّ قابلية للتنبّؤ. وفرطُ النزح والتجمّعاتُ تحت الجافية مضاعفاتٌ معترَف بها، تخفّفها الصمّاماتُ القابلة للتعديل.

النتائج

يتحسّن المرضى المُختارون جيّداً بعد التحويل، خصوصاً المشية؛ والمنفعةُ أقلّ يقيناً حين يسود الضمورُ أو المرضُ الوعائي الدماغي.

حسب التصنيف الجزيئي: الاستجابةُ الواضحة لإزالة السائل الدماغي الشوكي عالي الحجم تتنبّأ بنتيجة تحويل أفضل.

نقاط سريرية مهمة

  • الثالوث هو المشية والإدراك والتحكّم البولي («مبلّل، مشوّش، مترنّح»)، والمشية تستجيب أفضلَ للتحويل.
  • ابحث عن ضخامة بطينات غير متناسبة مع الضمور (مشعر إيفانز > 0.3، محدّبة عالية ضيّقة، DESH).
  • البزل عالي الحجم أو النزح القطني يساعد على التنبّؤ بالاستجابة للتحويل.
  • الصمّامات القابلة للتعديل تساعد على إدارة فرط النزح ونقصه.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Adams RD, Fisher CM, Hakim S, Ojemann RG, Sweet WH. Symptomatic occult hydrocephalus with normal cerebrospinal-fluid pressure: a treatable syndrome. N Engl J Med. 1965;273:117-126.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Relkin N, Marmarou A, Klinge P, Bergsneider M, Black PM. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2005;57(3 Suppl):S4-S16.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.

تحويلات السائل الدماغي الشوكي وعطل التحويلة

تحوّل تحويلاتُ السائل الدماغي الشوكي (غالباً البطينية الصفاقية) السائلَ الدماغي الشوكي لعلاج استسقاء الدماغ. وهي فعّالة لكنّها أجهزة ميكانيكية قد تتعطّل، وعطلُ التحويلة اعتبار مدى الحياة لدى أيّ مريض محوَّل.

الوبائيات

معدل الحدوث
لاستسقاء الدماغ لدى البالغين أسباب كثيرة، بعد النزف، وبعد العدوى، والمرتبط بالأورام، وتضيّق القناة، واستسقاء الدماغ سوي الضغط.
ذروة العمر
جميع الأعمار؛ ويعتمد السببُ على المرضية الكامنة.
الموقع
يُحوَّل السائلُ الدماغي الشوكي عادةً من بطين جانبي إلى الصفاق (وأقلّ شيوعاً إلى الأذين أو الجنبة).

العَرض السريري

  • يظهر عطلُ التحويلة بعودة سمات ارتفاع الضغط داخل القحف (صداع، وقيء، ونعاس، وتغيّرات بصرية) أو بعودة متلازمة استسقاء الدماغ الأصلية.
  • تظهر عدوى التحويلة بحمّى، أو الأعراض السابقة، أو علامات بطنية؛ ويُحدِث فرطُ النزح صداعاً انتصابياً منخفض الضغط أو تجمّعات تحت الجافية.

التصوير الإشعاعي

  • يقارن التصويرُ المقطعي أو الرنين المغناطيسي حجمَ البطينات بالصور السابقة؛ وتفحص «سلسلةُ صور التحويلة» انفصالَ القثطار أو كسرَه أو هجرتَه.
  • تغيّرُ حجم البطينات عن خطّ أساس المريض أكثرُ دلالةً من الحجم المطلق.

العلاج

الجراحة. تتطلّب التحويلةُ المسدودة مراجعةً؛ وتتطلّب التحويلةُ المُصابة الإزالةَ أو الإخراجَ، ومعالجةَ العدوى، ثمّ إعادةَ الزرع لاحقاً. ولاستسقاء الدماغ الانسدادي المختار (مثل تضيّق القناة)، يمكن لفغر البطين الثالث بالمنظار (ETV) تجنّبُ التحويلة كلّياً. وتقلّل الصمّاماتُ القابلة للتعديل وأجهزةُ مضادّ السيفون فرطَ النزح.

العلاج المساعد. تتطلّب عدوى التحويلة المشتبَه بها أخذَ عيّنة من السائل الدماغي الشوكي ومضادّاتِ الجراثيم إلى جانب إدارة العتاد؛ واحفظ عتبةً منخفضة للتصوير لدى مريض محوَّل بأعراض جديدة.

اعتبارات إضافية. المريضُ المحوَّل بأعراض عصبية جديدة لديه مشكلة تحويلة حتى يُثبَت العكس.

النتائج

التحويلاتُ متينة لكنّها تحمل خطرَ مراجعة وعدوى مدى الحياة؛ وفغرُ البطين الثالث بالمنظار بديل قيّم في استسقاء الدماغ الانسدادي المختار.

حسب التصنيف الجزيئي: فرطُ النزح (صداع انتصابي، تجمّعات تحت الجافية) ونقصُ النزح (ارتفاع متكرّر للضغط داخل القحف) هما نمطا الفشل اللذان يجب التعرّف عليهما.

نقاط سريرية مهمة

  • لدى أيّ مريض محوَّل، يعني الصداعُ أو القيءُ أو النعاسُ الجديد عطلاً حتى يُثبَت العكس.
  • قارن حجمَ البطينات بالصور القديمة واحصل على سلسلة صور التحويلة.
  • فرط النزح يُحدِث صداعاً انتصابياً أو تجمّعات تحت الجافية.
  • فغر البطين الثالث بالمنظار بديل للتحويل في استسقاء الدماغ الانسدادي المختار.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.

فرط الضغط داخل القحف مجهول السبب

فرطُ الضغط داخل القحف مجهول السبب (IIH، الورم الدماغي الكاذب) هو ارتفاعُ الضغط داخل القحف دون آفة كتلية أو استسقاء دماغ، عادةً لدى النساء الشابّات المصابات بالسمنة، ويهدّد البصرَ عبر وذمة حليمة العصب البصري.

الوبائيات

معدل الحدوث
يصيب بشكل سائد النساءَ في سنّ الإنجاب المصابات بالسمنة، ويتزايد مع انتشار السمنة.
ذروة العمر
النساء الشابّات البالغات.
الموقع
منتشر، ارتفاع ضغط السائل الدماغي الشوكي دون آفة بؤرية.

العَرض السريري

  • صداع، ووذمة حليمة العصب البصري، وإعتامات بصرية عابرة، وطنين نابض، وأحياناً شلل العصب السادس.
  • يستخدم التشخيصُ معاييرَ داندي المعدّلة مع ضغط فتح مرتفع للسائل الدماغي الشوكي ومكوّنات سويّة له، بعد استبعاد تخثّر الجيوب الوريدية وأسباب أخرى.

التصوير الإشعاعي

  • يستبعد الرنينُ المغناطيسي مع تصوير الأوردة بالرنين كتلةً، واستسقاءَ الدماغ، وتخثّرَ الجيوب الوريدية الدماغية؛ وقد تُشاهَد علاماتٌ مثل السرج الفارغ أو تسطّح القطب الخلفي للمقلة.
  • تراقب الحقولُ البصرية الرسمية وفحصُ قعر العين/التصوير المقطعي البصري التماسكي المتسلسل التهديدَ للبصر.

العلاج

الجراحة. يُدبَّر معظمُ المرضى دوائياً؛ وتُحفَظ الجراحةُ لفشل العلاج الدوائي أو فقدان البصر المتقدّم. وتشمل الخياراتُ تحويلَ السائل الدماغي الشوكي (تحويلة بطينية صفاقية أو قطنية صفاقية)، وفغرَ غمد العصب البصري، و (في حالات مختارة مع تضيّق الجيب الوريدي) دعامةَ الجيب الوريدي.

العلاج المساعد. إنقاص الوزن والأسيتازولاميد هما دعامتا العلاج الدوائي. وأظهرت تجربةُ علاج فرط الضغط داخل القحف مجهول السبب (وول، 2014) أنّ إضافةَ الأسيتازولاميد إلى حمية منخفضة الصوديوم لإنقاص الوزن أحدثت تحسّناً متواضعاً في وظيفة الحقل البصري، ووذمة الحليمة، وجودة الحياة مقارنةً بالحمية وحدها، لدى مرضى ذوي فقدان بصري خفيف.

اعتبارات إضافية. الأولوية القصوى حمايةُ البصر، وفرطُ الضغط داخل القحف الصاعق مع فقدان بصري سريع التقدّم حالة جراحية طارئة.

النتائج

يُحفَظ البصرُ لدى معظم المرضى مع العلاج المُوقَّت؛ وإنقاصُ الوزن مُعدِّل للمرض.

حسب التصنيف الجزيئي: فرطُ الضغط داخل القحف الصاعق يهدّد بفقدان بصري دائم ويستوجب تحويلَ السائل الدماغي الشوكي العاجل أو فغرَ غمد العصب البصري.

نقاط سريرية مهمة

  • فكّر في فرط الضغط داخل القحف مجهول السبب لدى امرأة شابّة مصابة بالسمنة مع صداع ووذمة حليمة.
  • أكّد ضغطَ فتح مرتفعاً مع سائل دماغي شوكي سويّ، واستبعد تخثّرَ الجيوب الوريدية (تصوير الأوردة بالرنين).
  • إنقاص الوزن والأسيتازولاميد خطّ أوّل (IIHTT).
  • احمِ البصرَ، فقدانُ البصر سريع التقدّم يحتاج إلى تحويل عاجل للسائل الدماغي الشوكي أو فغر غمد العصب البصري.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. NORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group Writing Committee; Wall M, McDermott MP, Kieburtz KD, Corbett JJ, Feldon SE, Friedman DI, Katz DM, Keltner JL, Schron EB, Kupersmith MJ. Effect of acetazolamide on visual function in patients with idiopathic intracranial hypertension and mild visual loss: the idiopathic intracranial hypertension treatment trial. JAMA. 2014;311(16):1641-1651.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
  3. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.