جراحة المخ والأعصاب للبالغين — للأطباء · قسم

العمود الفقري التنكّسي والأعصاب الطرفية

الانزلاق الغضروفي القطني، والتضيّق، والانزلاق الفقاري، واعتلال الجذور والنخاع العنقي

بمراجعة — جراح المخ والأعصاب · مستشفى سدرة للطب، الدوحة · آخر تحديث:

نظرة عامة

يُعدّ المرضُ التنكّسي للعمود الفقري (الانزلاق الغضروفي، والتضيّق الشوكي، والانزلاق الفقاري، والتنكّس الفقاري العنقي) من أكثر أسباب لجوء البالغين إلى رعاية جراحة المخ والأعصاب. وتتحسّن معظمُ الأعراض الجذرية والعرَجية بالعلاج غير الجراحي؛ وتُحفَظ الجراحةُ للأعراض المُعجِزة المستمرّة، والعجز العصبي الكبير أو المتقدّم، وحالات طارئة محدّدة مثل متلازمة ذيل الفرس.

في العمود الفقري القطني، يُسبِّب الانزلاقُ الغضروفي عرقَ النسا، ويُسبِّب التضيّقُ العرجَ العصبي المنشأ، ويجمع الانزلاقُ الفقاري التنكّسي بين الانزلاق والتضيّق. وفي العمود الفقري العنقي، يُسبِّب انضغاطُ الجذر اعتلالَ الجذور، ويُسبِّب انضغاطُ النخاع اعتلالَ النخاع العنقي التنكّسي.

تؤطّر تجاربٌ محورية الممارسةَ، تجارب SPORT (الانزلاق الغضروفي، والتضيّق، والانزلاق الفقاري)، وتجربتا الإيثاق لعام 2016 اللتان تحدّان نقاشَ إضافة الإيثاق إلى تخفيف الضغط (Ghogawala/SLIP وFörsth)، ودراسات AOSpine المستقبلية الداعمة لتخفيف الضغط في اعتلال النخاع العنقي عبر درجات الشدّة.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.

الانزلاق الغضروفي القطني وعرق النسا

ينضغط جذرٌ عصبي قطني بفعل انفتاق النواة اللبّية، فيُحدِث ألماً جذرياً في الساق (عرق النسا). ويتحسّن معظمُ المرضى بالعلاج غير الجراحي؛ وتُحفَظ الجراحةُ (استئصال القرص المجهري) للاعتلال الجذري المستمرّ أو الشديد، أو لحالات عصبية طارئة محدّدة.

الوبائيات

معدل الحدوث
سبب شائع جداً لألم الساق لدى البالغين؛ ويُعدّ استئصالُ القرص القطني من أكثر العمليات الشوكية إجراءً.
ذروة العمر
البالغون الشباب ومنتصفو العمر.
الموقع
غالباً عند المستويين L4–L5 وL5–S1.

العَرض السريري

  • ألم جذري في الساق يتجاوز عادةً ألمَ الظهر، غالباً مع مذل وعجز حركي أو حسّي أو منعكسي خاصّ بالجذر؛ وكثيراً ما يكون اختبارُ رفع الساق الممدودة إيجابياً.
  • علاماتٌ تحذيرية تستوجب تقييماً عاجلاً: متلازمة ذيل الفرس (تخدّر سرجي، واحتباس/سلس بولي، وعرق نسا ثنائي الجانب) وعجزٌ حركي كبير أو متقدّم (مثل هبوط القدم).

التصوير الإشعاعي

  • التصوير بالرنين المغناطيسي هو الوسيلة المفضّلة ويجب ربطُه بالنتائج السريرية، فالانزلاقات الغضروفية اللاعرضية شائعة، ولا يُثبِت التصويرُ وحده مصدرَ الألم.
  • يجب أن يطابق الجذرُ المنضغط أعراضَ المريض وعلاماته قبل تخطيط الجراحة.

العلاج

الجراحة. يُعرَض استئصالُ القرص المجهري للاعتلال الجذري المستمرّ الذي يفشل العلاج التحفّظي في تخفيفه، أو لعجز عصبي كبير أو متقدّم. وفي تجربة SPORT، تحسّنت كلتا مجموعتَي الجراحة وغير الجراحة تحسّناً ملموساً على مدى سنتين؛ وقد حدّ العبورُ الكبير بين المجموعتين من استنتاجات «نيّة العلاج»، لكنّ مجملَ الأدلّة يدعم تخفيفاً أسرع لألم الساق الجذري بالجراحة لدى مرضى مختارين.

العلاج المساعد. في غياب العلامات التحذيرية، يكون العلاجُ غير الجراحي الأوّلي مناسباً (مسكّنات، وتعديل النشاط، وعلاج طبيعي، والوقت، عادةً على مدى 6 أسابيع أو أكثر)؛ ويساعد حقنُ جذر العصب الانتقائي أو فوق الجافية بعضَ المرضى.

اعتبارات إضافية. متلازمة ذيل الفرس والعجز الحركي الشديد أو المتقدّم استطباباتٌ جراحية عاجلة، وليست مرشّحةً للعلاج التحفّظي المطوّل.

النتائج

يتعافى معظمُ المرضى؛ وتقدّم الجراحةُ تخفيفاً أسرع لألم الساق لدى مرضى مختارين، وتميل النتائجُ بعيدة المدى بين العلاجين الجراحي وغير الجراحي إلى التقارب.

حسب التصنيف الجزيئي: يستجيب ألمُ الساق السائد (الاعتلال الجذري) لاستئصال القرص أفضلَ من ألم الظهر السائد.

نقاط سريرية مهمة

  • متلازمة ذيل الفرس حالة جراحية طارئة، اسأل عن التخدّر السرجي وخلل المثانة/الأمعاء.
  • يجب أن يطابق التصويرُ الصورةَ السريرية؛ فالانزلاقات الغضروفية اللاعرضية شائعة.
  • ألم الساق (الاعتلال الجذري)، لا ألم الظهر، هو العرَض الذي يستجيب أفضلَ لاستئصال القرص.
  • يُشفى معظمُ عرق النسا دون جراحة.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson ANA, Hanscom B, Skinner JS, Abdu WA, Hilibrand AS, Boden SD, Deyo RA. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA. 2006;296(20):2441-2450.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.

التضيّق الشوكي القطني

يضغط التضيّقُ التنكّسي للقناة المركزية، أو الجيوب الجانبية، أو الثقب العناصرَ العصبية، فيُحدِث عرجاً عصبي المنشأ. وهو سبب رئيسي لجراحة العمود الفقري لدى كبار السنّ.

الوبائيات

معدل الحدوث
حالة شائعة وكثيراً ما تكون مُعجِزة، وسبب رئيسي للجراحة الشوكية لدى كبار السنّ.
ذروة العمر
كبار السنّ.
الموقع
غالباً المستويات القطنية السفلى (مثل L4–L5).

العَرض السريري

  • العرج العصبي المنشأ: ألم وثقل ومذل في الأرداف والساقين يحرّضه الوقوفُ والمشي ويخفّفه الجلوسُ أو الانحناء للأمام (علامة عربة التسوّق).
  • تساعد نبضاتُ القدم المحفوظة والتخفيفُ بالانحناء على تمييزه عن العرج الوعائي.

التصوير الإشعاعي

  • يُظهر الرنينُ المغناطيسي تضيّقَ القناة المركزية أو الجيب الجانبي أو الثقب؛ ويجب ربطُ النتائج بالأعراض.
  • تفيد صورُ الوقوف أو الانثناء والبسط عند الاشتباه بعدم الاستقرار أو انزلاق مرافق.

العلاج

الجراحة. يُعرَض استئصالُ الصفيحة الفقرية المخفّف للضغط للتضيّق العرَضي الذي يفشل العلاج التحفّظي. وفي تجربة SPORT، أعطى تخفيفُ الضغط تحسّناً أكبرَ بكثير من الرعاية غير الجراحية (تحليل «حسب المعالَجة»، مستمرّ عند سنتين). وبالنسبة للتضيّق دون انزلاق فقاري أو عدم استقرار، لا يُستطبّ إضافةُ الإيثاق روتينياً، فقد وجدت الدراسةُ السويدية لتضيّق العمود الفقري عدمَ منفعة سريرية من إضافة الإيثاق إلى تخفيف الضغط.

العلاج المساعد. العلاج غير الجراحي (العلاج الطبيعي، وتعديل النشاط، والمسكّنات، والحقن فوق الجافية) خيار أوّل معقول حين تكون الأعراض محتملة ولا يوجد عجز متقدّم.

اعتبارات إضافية. يُختار مدى تخفيف الضغط لإزالة الانضغاط العصبي بكفاية مع الحفاظ على استقرار العمود الفقري.

النتائج

يخفّف تخفيفُ الضغط العرجَ العصبي المنشأ بموثوقية لدى مرضى مختارين؛ وقد تتكرّر الأعراضُ عبر السنين مع تقدّم التنكّس.

حسب التصنيف الجزيئي: لم تُحسِّن إضافةُ الإيثاق إلى تخفيف الضغط النتائجَ للتضيّق دون عدم استقرار (Försth، 2016).

نقاط سريرية مهمة

  • العرج العصبي المنشأ يخفّفه الانحناء/الجلوس ويترافق مع نبضات قدم محفوظة، النمط المعاكس للعرج الوعائي.
  • تخفيف الضغط هو العملية الأساسية.
  • لا حاجة للإيثاق الروتيني للتضيّق دون عدم استقرار أو انزلاق فقاري.
  • اربط الرنينَ المغناطيسي بالأعراض، فالتضيّق المُكتشَف مصادفةً شائع لدى كبار السنّ.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson ANA, Blood E, Hanscom B, Herkowitz H, Cammisa F, Albert T, Boden SD, Hilibrand A, Goldberg H, Berven S, An H. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358(8):794-810.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgström F, Fritzell P, Öhagen P, Michaëlsson K, Sandén B. A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-1423.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.

الانزلاق الفقاري التنكّسي

الانزلاقُ الفقاري التنكّسي هو انزلاقُ فقرة على أخرى (غالباً L4 على L5) بفعل تغيّرات تنكّسية في المفاصل الوجيهية والقرص، عادةً مع تضيّق مرافق. والجراحةُ أكثرُ فعالية من العلاج غير الجراحي، لكنّ قيمةَ إضافة الإيثاق إلى تخفيف الضغط محلّ نقاش حقيقي.

الوبائيات

معدل الحدوث
حالة تنكّسية شائعة، أكثر تكراراً لدى النساء.
ذروة العمر
كبار السنّ.
الموقع
غالباً L4–L5.

العَرض السريري

  • عرج عصبي المنشأ و/أو اعتلال جذري، أحياناً مع ألم ظهر ميكانيكي يزداد بالنشاط.
  • تتداخل الأعراضُ مع التضيّق المعزول؛ وقد يضيف عدمُ الاستقرار الحركي مكوّناً ميكانيكياً.

التصوير الإشعاعي

  • تقيّم صورُ الوقوف والانثناء والبسط درجةَ الانزلاق وأيَّ عدم استقرار حركي.
  • يحدّد الرنينُ المغناطيسي الانضغاطَ العصبي وتنكّسَ القرص/المفصل الوجيهي.

العلاج

الجراحة. تخفيف الضغط (استئصال الصفيحة) مع الإيثاق أو دونه. أظهرت SPORT تفوّقَ الجراحة على الرعاية غير الجراحية على مدى سنتين. أمّا مسألةُ إضافة الإيثاق فمحلّ نقاش: في عام 2016 توصّلت تجربتان عشوائيتان في NEJM إلى نتيجتين مختلفتين، وجدت تجربةُ SLIP (Ghogawala) أنّ استئصالَ الصفيحة مع الإيثاق المُجهَّز أعطى منفعةً صغيرة لكن ذات دلالة سريرية في جودة الحياة وعمليات إعادة جراحية أقلّ (14% مقابل 34%)، بينما وجدت الدراسةُ السويدية لتضيّق العمود الفقري (Försth) أنّ تخفيفَ الضغط مع الإيثاق ليس أفضلَ من تخفيف الضغط وحده عند سنتين وخمس سنوات، مع إقامة أطول وتكلفة أعلى.

العلاج المساعد. العلاج غير الجراحي مناسب للأعراض المحتملة دون عجز متقدّم.

اعتبارات إضافية. يُرجِّح عدمُ الاستقرار الحركي القابل للإثبات، أو التشوّه، أو ألم الظهر الميكانيكي السائد إضافةَ الإيثاق؛ بينما يمكن غالباً تدبيرُ التضيّق المعزول عند انزلاق مستقرّ بتخفيف الضغط وحده.

النتائج

تحسّن الجراحةُ الألمَ والوظيفة مقارنةً بالرعاية غير الجراحية؛ وقيمةُ الإيثاق الإضافية خاصّة بكلّ مريض.

حسب التصنيف الجزيئي: تختلف تجربتا الإيثاق لعام 2016 (ساعد الإيثاقُ بقدر متواضع في SLIP لكنّه لم يُضِف منفعةً في الدراسة السويدية) لذا يُفرَّد القرار.

نقاط سريرية مهمة

  • احصل على صور الوقوف والانثناء والبسط لتقييم عدم الاستقرار قبل تقرير الإيثاق.
  • تدعم SPORT الجراحةَ على الرعاية غير الجراحية للانزلاق الفقاري التنكّسي العرَضي.
  • مسألة الإيثاق غير محسومة حقّاً، Ghogawala/SLIP (منفعة متواضعة) مقابل Försth (لا منفعة).
  • فرِّد الإيثاقَ حسب عدم الاستقرار، والتشوّه، ومكوّن الألم الميكانيكي.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Hanscom B, Tosteson ANA, Blood EA, Birkmeyer NJO, Hilibrand AS, Herkowitz H, Cammisa FP, Albert TJ, Emery SE, Lenke LG, Abdu WA, Longley M, Errico TJ, Hu SS. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med. 2007;356(22):2257-2270.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, Dai F, Terrin N, Magge SN, Coumans JV, Harrington JF, Amin-Hanjani S, Schwartz JS, Sonntag VKH, Barker FG 2nd, Benzel EC. Laminectomy plus Fusion versus Laminectomy Alone for Lumbar Spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-1434.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgström F, Fritzell P, Öhagen P, Michaëlsson K, Sandén B. A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-1423.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  4. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.

اعتلال الجذور العنقي

ينتج عن انضغاط جذر عصبي عنقي (بانزلاق غضروفي أو تضيّق ثقبي تنكّسي) ألمٌ ومذل وضعف في الذراع بنمط جلدي وعضلي. ويتحسّن معظمُ المرضى دون جراحة.

الوبائيات

معدل الحدوث
سبب شائع لألم الرقبة والذراع لدى البالغين.
ذروة العمر
منتصفو العمر (الانزلاق الغضروفي) وكبار السنّ (التضيّق الثقبي التنكّسي).
الموقع
أكثرُ ما يُصاب الجذران C6 وC7 (المستويان C5–C6 وC6–C7).

العَرض السريري

  • ألم ومذل جلدي في الذراع مع ضعف عضلي ومنعكس منخفض؛ وقد تستثير مناورةُ سبيرلينغ (بسط وانثناء جانبي نحو جانب الألم) الأعراضَ.
  • يجب أن توطّن الأعراضُ والعلامات جذراً محدّداً.

التصوير الإشعاعي

  • يُظهر الرنينُ المغناطيسي انضغاطَ الجذر؛ ويجب أن يطابق المستوى المُصاب الجذرَ السريري.
  • يفيد التصويرُ المقطعي في توصيف التضيّق الثقبي العظمي والنابتات العظمية.

العلاج

الجراحة. للاعتلال الجذري المستمرّ أو المُعجِز، أو عجز حركي كبير، يفشل العلاجُ التحفّظي معه، تشمل الخياراتُ الجراحية استئصالَ القرص العنقي الأمامي والإيثاق (ACDF)، ورأبَ القرص العنقي، وفغرَ الثقبة العنقي الخلفي.

العلاج المساعد. يتحسّن معظمُ الحالات بالعلاج غير الجراحي (مسكّنات، وعلاج طبيعي، والوقت)؛ ويساعد حقنُ جذر العصب الانتقائي بعضَ المرضى.

اعتبارات إضافية. يعتمد اختيارُ المدخل (أمامي مقابل خلفي، إيثاق مقابل رأب القرص) على المرضية الضاغطة، والمستوى، ومحاذاة العنق.

النتائج

تعطي الجراحةُ المختارة بعناية تخفيفاً جيّداً للأعراض الجذرية؛ ويتعافى كثيرٌ من المرضى دون جراحة.

حسب التصنيف الجزيئي: الانزلاقات الغضروفية اللينة والتضيّق الثقبي وحيد المستوى ملائمة جداً لتخفيف ضغط مركّز.

نقاط سريرية مهمة

  • الجذران C6 وC7 هما الأكثر إصابةً.
  • يتحسّن معظمُ اعتلال الجذور العنقي بالعلاج غير الجراحي.
  • ACDF، ورأب القرص العنقي، وفغر الثقبة الخلفي خيارات صالحة كلّها.
  • طابِق المدخلَ الجراحي مع المرضية الضاغطة والمحاذاة.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.

اعتلال النخاع العنقي التنكّسي

اعتلالُ النخاع العنقي التنكّسي (الفقاري) هو السبب الأكثر شيوعاً لخلل النخاع الشوكي لدى البالغين. ويُحدِث الانضغاطُ التدريجي للنخاع خللاً في المشية واليدين؛ وتهدف الجراحةُ إلى وقف التقدّم وقد تحسّن الوظيفة.

الوبائيات

معدل الحدوث
السبب الرائد للضعف النخاعي المكتسَب في العالم.
ذروة العمر
كبار السنّ.
الموقع
العمود الفقري العنقي، عادةً عند مستويات التنكّس الأشدّ.

العَرض السريري

  • اختلال التوازن في المشية، ويدان خرقاوان مع فقدان البراعة الدقيقة، ومذل، مع علامات العصبون الحركي العلوي (فرط المنعكسات، وعلامة هوفمان، وعلامة بابنسكي، والرمع).
  • تُدرَّج الشدّةُ بمقياس JOA المعدّل (mJOA).

التصوير الإشعاعي

  • يُظهر الرنينُ المغناطيسي انضغاطَ النخاع، أحياناً مع تغيّر إشارة T2 داخل النخاع.
  • تساعد الصورُ الحركية والتصويرُ المقطعي على تقييم المحاذاة، وعدم الاستقرار، وتكلّس الرباط الطولي الخلفي.

العلاج

الجراحة. تخفيف الضغط الجراحي هو الدعامةُ الأساسية لاعتلال النخاع المتوسّط إلى الشديد والمتقدّم. وفي دراسة AOSpine لأمريكا الشمالية المستقبلية (Fehlings، 2013)، حسّن تخفيفُ الضغط النتائجَ الوظيفية (mJOA، Nurick)، والإعاقية (NDI)، وجودةَ الحياة عند سنة واحدة عبر جميع فئات الشدّة، بمعدّل مضاعفات إجمالي نحو 19%. وتشمل المداخلُ الأمامي (ACDF أو استئصال الجسم الفقري) والخلفي (استئصال الصفيحة مع الإيثاق، أو رأب الصفيحة)، يُختار حسب نمط الانضغاط ومستوياته والمحاذاة.

العلاج المساعد. قد يُراقَب اعتلالُ النخاع الخفيف غير المتقدّم عن كثب أو يُعرَض عليه الجراحةُ بعد قرار مشترك؛ بينما يستوجب العجزُ المتقدّم الجراحةَ.

اعتبارات إضافية. يعطي التدخّلُ قبل تطوّر عجز شديد تعافياً عصبياً أفضلَ عموماً؛ ويُفرَّد المدخلُ حسب التشريح الضاغط.

النتائج

توقف الجراحةُ التقدّمَ وتحسّن الوظيفةَ عبر درجات الشدّة؛ وتؤثّر الشدّةُ الأساسية ومدّةُ الأعراض في درجة التعافي.

حسب التصنيف الجزيئي: تحسّنت النتائجُ الوظيفية والإعاقية وجودةُ الحياة عبر الفئات الخفيفة والمتوسّطة والشديدة بعد تخفيف الضغط (AOSpine).

نقاط سريرية مهمة

  • اعتلال النخاع العنقي التنكّسي هو السبب الرائد لخلل النخاع الشوكي لدى البالغين.
  • ابحث عن علامات العصبون الحركي العلوي، علامة هوفمان، وفرط المنعكسات، واضطراب المشية، واليدين الخرقاوين.
  • درّج الشدّةَ بمقياس mJOA.
  • يحسّن تخفيفُ الضغط النتائجَ عبر فئات الشدّة (Fehlings/AOSpine)، لا تنتظر العجزَ الشديد.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Fehlings MG, Wilson JR, Kopjar B, Yoon ST, Arnold PM, Massicotte EM, Vaccaro AR, Brodke DS, Shaffrey CI, Smith JS, Woodard EJ, Banco RJ, Chapman JR, Janssen ME, Bono CM, Sasso RC, Dekutoski MB, Gokaslan ZL. Efficacy and safety of surgical decompression in patients with cervical spondylotic myelopathy: results of the AOSpine North America prospective multi-center study. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(18):1651-1658.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.