للأطباء والمتخصصين · قسم

الإجراءات الجراحية والرعاية الحرجة

المداخل الجراحية، الوسائل المساعدة أثناء العملية، تخدير الأعصاب، تدبير الضغط داخل القحف، والعناية المركّزة العصبية بعد العملية

بمراجعة — جراح المخ والأعصاب · مستشفى سدرة للطب، الدوحة · آخر تحديث:

نظرة عامة

نجاح جراحة المخ والأعصاب للأطفال يعتمد على أكثر من العملية نفسها: التصوير والتخطيط متعدّد التخصصات قبل العملية، الوضعية والتخدير المناسبَين للعمر، المراقبة العصبية الفسيولوجية أثناء العملية، الملاحة العصبية، تدبير الدم، الرعاية المُوجَّهة بالضغط داخل القحف بعد العملية، والوقاية الدقيقة من العدوى، جميعها تُساهم بقدر الخطوة الجراحية نفسها في النتيجة. يغطّي هذا القسم البيئة التشغيلية والمسار الفوري بعد العملية الذي يُحدّد ممارسة جراحة المخ والأعصاب للأطفال.

يتبع تدبير إصابة الدماغ الرضحية الشديدة في هذا القسم إرشادات مؤسسة إصابات الدماغ لإصابة الدماغ الرضحية الشديدة عند الأطفال، الإصدار الثالث (Kochanek وآخرون، 2019). أوصاف المداخل الجراحية والمبادئ بعد العملية تستند إلى المراجع القياسية لجراحة المخ والأعصاب للأطفال والعامّة (Albright/Pollack/Adelson الإصدار الثالث، Youmans وWinn الإصدار الثامن، Greenberg's الإصدار العاشر).

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
  4. Kochanek PM, Tasker RC, Carney N, Totten AM, Adelson PD, Selden NR, Davis-O'Reilly C, Hart EL, Bell MJ, Bratton SL, Grant GA, Kissoon N, Reuter-Rice KE, Vavilala MS, Wainwright MS. Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition: Update of the Brain Trauma Foundation Guidelines. Pediatr Crit Care Med. 2019;20(3S Suppl 1):S1-S82.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
قبل العملية

التخطيط قبل العملية والرعاية متعدّدة التخصصات

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: تقييم منظّم قبل العملية: مراجعة كاملة للتصوير، نقاش لجنة الأورام / المؤتمر متعدّد التخصصات للحالة، التقييم التخديري والعناية المركّزة، تخطيط منتجات الدم، الموافقة (بما في ذلك توقّعات الأسرة للتعافي)، وتحديد موقع العملية.

معظم المضاعفات الجراحية في جراحة المخ والأعصاب للأطفال يمكن تجنّبها من خلال تخطيط أفضل قبل العملية، لا من خلال تقنية أفضل أثناء العملية. تبدأ الحالة في العيادة، لا عندما يكون المريض على الطاولة.

الوبائيات

معدل الحدوث
عالمي، كل حالة جراحة مخ وأعصاب للأطفال انتقائية.
ذروة العمر
جميع الأعمار.
الموقع
العيادة، الاجتماع متعدّد التخصصات، تخطيط غرفة العمليات.

العَرض السريري

  • تاريخ وفحص مفصّل، بما في ذلك التاريخ التطوّري، النموّ، والعائلي.
  • مراجعة التصوير مع طبيب الأشعة: تأكيد التشريح، تحديد المزالق التشريحية، تخطيط المسار وحجم فتح الجمجمة/رأب الصفائح، تأكيد قابلية إعادة البناء.
  • نقاش متعدّد التخصصات (لجنة الأورام، مؤتمر الأوعية، فريق قحف الوجه)، قرارات رسمية وموثّقة.
  • تقييم تخديري قبل العملية، بما في ذلك المجرى الهوائي، خطّة الوصول الوعائي، ومتطلّبات المراقبة أثناء العملية.
  • محادثة الأسرة: توقّعات واقعية، مسار التعافي، مظهر الندبة، العجز الدائم المحتمل.

التصوير الإشعاعي

  • التصوير التشخيصي (الرنين، الأشعة المقطعية، تصوير الأوعية) يجب أن يكون بجودة جراحية، أَعِد الدراسات دون المستوى الأمثل قبل حجز العملية.
  • التصوير الوظيفي (fMRI، تصوير الألياف العصبية DTI) وتصوير الأوعية مُختاران حسب الحالة.
  • تصوير بجودة الملاحة (رنين / أشعة مقطعية) مُكتسَب مسبقاً ببروتوكول العلامات لنظام الملاحة عند الاقتضاء.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. غير قابل للتطبيق.

التصنيف الجزيئي. حيث يكون ذا صلة باتّخاذ القرار الجراحي (مثل حالة BRAF V600E، تأكيد NF1)، رتّبه قبل العملية.

العلاج

الجراحة. تشمل الخطوات قبل العملية: تأكيد جودة التصوير واكتسابه للملاحة؛ تأكيد الموافقة؛ تحديد الموقع (وفق بروتوكول 'الجراحة الآمنة' لمنظمة الصحة العالمية / البروتوكول المؤسسي)؛ التواصل بشأن توقيت واختيار المضادّات الحيوية؛ التواصل بشأن الوضعية واختيار دبابيس الرأس مع التخدير؛ تأكيد توفّر منتجات الدم؛ تأكيد وسائل IONM المُخطَّطة مع طبيب الفيزيولوجيا العصبية؛ فحص الدعم التخصصي الفرعي (الأذن والأنف والحنجرة للمنظار داخل الأنف، الجراحة التجميلية للإغلاق المعقّد).

العلاج المساعد. قائمة فحص الجراحة الآمنة لمنظمة الصحة العالمية (تسجيل الدخول، توقّف الوقت، تسجيل الخروج) تُؤدّى بشكل متعمّد وبالكامل، لا كتمرين علامة فقط.

اعتبارات إضافية. القرارات متعدّدة التخصصات الموثّقة تصمد بشكل أفضل من قرارات الجرّاح-فقط المخصّصة عندما تكون النتيجة غير متوقّعة.

النتائج

الالتزام بعملية منظّمة قبل العملية مرتبط بمعدّلات أقلّ من جراحة الموقع الخطأ/الجانب الخطأ، تغييرات أقلّ غير مُخطَّطة في الخطّة أثناء العملية، وتحسّن التواصل ضمن الفريق، جميعها مرتبطة باستمرار بنتائج أفضل في أدبيات السلامة الجراحية المنشورة.

نقاط سريرية مهمة

  • إذا لم يكن التصوير جيداً بما يكفي للعملية منه، احصل على تصوير أفضل، لا أن تصبح أفضل في الارتجال.
  • إذا لم تستطع أن تشرح للأسرة في جملتَين واضحتَين ما تخطّط لفعله ولماذا، فإنّك لم تُخطّط للحالة بعد.
  • توقّف الوقت لمنظمة الصحة العالمية ليس بيروقراطية، إنّه الفرصة الأخيرة لاكتشاف خطأ في التخطيط قبل أن يصبح مضاعفة.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
أثناء العملية

وضعية المريض

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: اختيار وضعية العملية (مستلقٍ، منبطح، جانبي، مقعد الحديقة، جالس)، وتثبيت الرأس (حامل رأس بدبابيس Mayfield للبالغين مقابل ثلاثي دبابيس للأطفال مقابل حدوة حصان)، وحماية مناطق الضغط. اعتبارات الأطفال تهيمن، خاصة للأطفال دون السنتَين، حيث يختلف سُمك الجمجمة، الهشاشة، وفيزيولوجيا الضغط داخل القحف.

الوضعية غير المناسبة تُسبّب مضاعفات قابلة للوقاية، غالباً خفية، وأحياناً كارثية، انصمام هوائي وريدي في وضعية الجلوس، اعتلال الضفيرة العضدية من التوسيد السيّء للذراع، نخر الضغط في مواقع التثبيت، انسداد شريان الشبكية المركزي من ضغط الحجاج في الوضع المنبطح. الوضعية جزء من العملية.

الوبائيات

معدل الحدوث
كل حالة جراحية.
ذروة العمر
جميع الأعمار.
الموقع
غرفة العمليات.

العَرض السريري

  • مستلقٍ: معظم الحالات القحفية (الجناحي، فوق الحجاج، الجبهي، المُسَنَّن)؛ الوصول إلى التشريح القحفي الأمامي والجانبي.
  • جانبي أو مقعد الحديقة: تحت الإكليلي، الجانبي البعيد، حالات الحفرة الخلفية المُختارة.
  • منبطح: تحت القذالي في خط الوسط، العنقي الخلفي، الحالات الشوكية الخلفية.
  • جالس (شبه جالس): بعض حالات الحفرة الخلفية، تصريف بمساعدة الجاذبية، موازنة مع خطر الانصمام الهوائي الوريدي والاعتبارات الديناميكية الدموية؛ أقلّ استخداماً عند الأطفال الصغار.
  • تثبيت الرأس عند الأطفال الصغار (نمطياً دون 2-3 سنوات): حوامل الرأس ثلاثية الدبابيس تُتجنّب عموماً لصالح حدوة حصان أو دعم مُوسَّد، نظراً لخطر اختراق الجمجمة والكسر؛ تتفاوت الممارسة المؤسسية.

التصوير الإشعاعي

  • مراجعة قبل العملية للعمود الفقري العنقي والصدري لعدم استقرار خفي قبل أي امتداد أو دوران للرأس.
  • تسجيل الملاحة يُجرى بعد الوضعية النهائية لتجنّب خطأ الانجراف.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. غير قابل للتطبيق.

التصنيف الجزيئي. غير قابل للتطبيق.

العلاج

الجراحة. توسيد جميع نقاط الضغط؛ حماية العينَين (خاصة في الوضع المنبطح، خطر انسداد شريان الشبكية المركزي)؛ محاذاة عنقية حيادية إلا عند الحاجة الجراحية؛ تجنّب الدوران الشديد الذي قد يُعرقل التصريف الوريدي؛ حماية الضفيرة العضدية بتوسيد الذراع والكتف؛ حماية الأعضاء التناسلية الذكرية في الوضع المنبطح؛ وضعية ترندلنبرغ أو معكوسة مناسبة بناءً على الإجراء.

العلاج المساعد. مراقبة CO2 في نهاية المدّ، دوبلر القلب الأمامي عند استخدام وضعية الجلوس (الكشف المبكّر للانصمام الهوائي الوريدي)؛ خطّ شرياني للحالات ذات خطر فقدان دم كبير أو تلك التي تتطلّب تحكّماً دينامياً دموياً مُحكَماً.

اعتبارات إضافية. فحص ثانٍ من عضو الفريق للوضعية قبل التغطية ليس اختيارياً في حالات الأطفال، الأخطاء الصغيرة تنتشر بسرعة في المرضى الصغار.

النتائج

مضاعفات الوضعية غير شائعة عند الحفاظ على الانضباط؛ عندما تحدث، فهي قابلة للوقاية إلى حدّ كبير.

نقاط سريرية مهمة

  • تثبيت الرأس ثلاثي الدبابيس عند الأطفال دون 2-3 سنوات يحمل خطر اختراق الجمجمة، استخدم حدوة حصان أو دعماً مُوسَّداً إلا إذا كانت الحالة تتطلّب تثبيتاً صارماً.
  • العينان ليستا اختياريّتَين، افحصهما ووسّدهما في كل حالة منبطحة قبل توقّف الوقت.
  • إذا بدا أي شيء متسرّعاً في الوضعية، فهو ليس صحيحاً بعد، أبطئ وأَعِد الفحص.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
جراحي، قحفي

المداخل القحفية الشائعة في ممارسة الأطفال

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: شقّ الجلد، فتح الجمجمة/استئصال الجمجمة، فتح الجافية، وتشريح العنكبوتية يُؤدّى لتعريض هدف تشريحي مُحدَّد. اختيار المدخل يُملى بموقع الآفة، التشريح الوظيفي والوعائي المحيط، وإعادة البناء المُخطَّطة.

مجموعة صغيرة من المداخل القحفية تُغطّي الغالبية العظمى من حالات جراحة المخ والأعصاب للأطفال. المبادئ هي نفسها كما في جراحة الأعصاب للبالغين؛ اعتبارات الأطفال هي سُمك الجمجمة والتنخّر (الناتئ الخشّائي غير المُتَنَخِّر بالكامل عند الرضّع، جيب جبهي أصغر)، حالة إغلاق الدرز، وتدبير الجلد/فروة الرأس عند المرضى الأصغر.

الوبائيات

معدل الحدوث
شائع عبر ممارسة جراحة المخ والأعصاب للأطفال.
ذروة العمر
جميع الأعمار.
الموقع
حسب المدخل.

العَرض السريري

  • الجناحي (الجبهي الصدغي): الدوران الأمامي، السرجي/فوق السرجي، الصدغي الأمامي، أمراض الشقّ السيلفي.
  • فوق الحجاج (الحاجب): آفات الحفرة الأمامية المُختارة في خط الوسط وفوق السرجية؛ بديل تجميلي أقلّ توغّلاً للجناحي.
  • ثنائي الجبهي: وصول تحت جبهي إلى أمراض الحفرة الأمامية الثنائية وآفات القحف الأمامية الكبيرة في خط الوسط.
  • تحت الإكليلي: أمراض الزاوية الجسرية المخيخية (ورم شفان الدهليزي، الورم السحائي، الآفات المخيخية).
  • تحت قذالي في خط الوسط: أمراض الحفرة الخلفية في خط الوسط (أورام الدودة، آفات البطين الرابع، الثقبة العظمى)، مع فتح telovelar للبطين الرابع المُفَضَّل بشكل متزايد على شقّ الدودة.
  • الجانبي البعيد (الجانبي الشديد): المنحدر السفلي، الثقبة العظمى، جذع الدماغ الأمامي، الشريان الفقري.
  • بين النصفَين: آفات حول السهمية والجسم الثفني، بما في ذلك بضع الجسم الثفني.

التصوير الإشعاعي

  • كل مدخل يُخطَّط من الرنين / الأشعة المقطعية التشخيصية، مع استخدام تسجيل الملاحة لتحسين موضع فتح الجمجمة والمسار.
  • النظر في التصوير الوعائي حيث يُخاطر المدخل بإصابة الوعاء الأمّ.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. غير قابل للتطبيق.

التصنيف الجزيئي. غير قابل للتطبيق.

العلاج

الجراحة. خطوات المدخل تتبع الأوصاف القياسية في الكتب المرجعية؛ الاعتبارات الرئيسية للأطفال تشمل العظم المحدود للطُعم الذاتي لرأب القحف عند الرضّع، التنخّر الخشّائي غير الناضج يُبسّط الحفر تحت الإكليلي (مع الحذر لتحديد الجيب السيني مبكّراً)، والحاجة إلى إغلاق دقيق لمنع تسرّب السائل الدماغي الشوكي، مهمّ بشكل خاص في مداخل الحفرة الخلفية وقاعدة الجمجمة.

العلاج المساعد. تثبيت قطعة العظم عند الأطفال النامين يتجنّب الأسلاك الصارمة التي يمكن أن تتآكل؛ صفائح قابلة للامتصاص أو تثبيت بالأسلاك فقط تُستخدَم بشكل شائع.

اعتبارات إضافية. خطّط الإغلاق قبل الفتح، تصميم الشقّ والتعريض العظمي يُحدّدان ما إذا كانت إعادة البناء المُحكَمة ممكنة في النهاية.

النتائج

المضاعفات المرتبطة بالمدخل (تسرّب السائل، قيلة سحائية كاذبة، إنتان، عيب تجميلي، نزف بعد العملية) قابلة للوقاية إلى حدّ كبير من خلال التقنية والإغلاق المُنضَبَطَين.

نقاط سريرية مهمة

  • فتح telovelar للبطين الرابع يُعطي وصولاً ممتازاً لأورام البطين الرابع دون شقّ الدودة السفلية وخطر الخرس المخيخي المُرتَبَط به.
  • خطّط تثبيت قطعة العظم عند الأطفال النامين، الأسلاك تتآكل عبر الجمجمة الصغيرة بمرور الوقت.
  • فتح جمجمة صغير، مُوضَع بشكل جيّد، يتفوّق على فتح جمجمة كبير مُوضَع بشكل سيّء.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
جراحي، أقلّ توغّلاً

المداخل المنظارية

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: مداخل تعتمد على المنظار إلى النظام البطيني (المنظار الصلب أو المرن عبر ثقب مبروم) وإلى قاعدة الجمجمة (داخل الأنف الوتدي عبر المنظار / مداخل موسّعة). كلاهما عَدَّل بشكل جوهري ممارسة جراحة المخ والأعصاب للأطفال خلال العقدَين الماضيَين.

المنظار داخل البطين روتيني الآن لـ ETV، خزع داخل البطين، فتح الكيس، واستئصال الورم في حالات مناسبة. جراحة قاعدة الجمجمة داخل الأنف بالمنظار (كانت إجراء بالغين) تُطبَّق بشكل متزايد على الورم القحفي البلعومي للأطفال، كيس Rathke، والآفات السرجية/فوق السرجية المُختارة في خط الوسط بالتعاون مع جراحة الأذن والأنف والحنجرة.

الوبائيات

معدل الحدوث
شائع في مراكز الأطفال الحديثة لاستسقاء الدماغ وأمراض داخل البطين؛ يتزايد لأمراض قاعدة الجمجمة السرجية.
ذروة العمر
المنظار داخل البطين: أي عمر. داخل الأنف: محدود في الأطفال الصغار جداً بسبب التنخّر الوتدي ومسافة ما بين السباتيَين.
الموقع
النظام البطيني؛ قاعدة الجمجمة السرجية / فوق السرجية / المنحدر.

العَرض السريري

  • داخل البطين: ETV، ETV+CPC، خزع أورام داخل البطين، فتح الكيس (العنكبوتي، فوق السرجي، الحاجز الشفّاف)، فغر الحاجز.
  • داخل الأنف: وصول عبر الوتدي للورم القحفي البلعومي، كيس Rathke، الآفات النخامية (غير شائعة في الطفولة)، مداخل موسّعة لآفات فوق السرجية ومنحدرية في خط الوسط المُختارة.
  • عبر القحف-داخل الأنف المُشتَرَك: عرضي في حالات قاعدة الجمجمة المعقّدة.

التصوير الإشعاعي

  • الرنين المغناطيسي هو المعيار للتخطيط، مع الانتباه إلى تشريح البطين (حجم فتحة مونرو، الحاجز الشفّاف)، أرضية البطين الثالث (لـ ETV)، وتنخّر قاعدة الجمجمة (للداخل الأنفي).
  • أشعة مقطعية للتشريح العظمي عند التخطيط لمدخل داخل أنفي.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. غير قابل للتطبيق.

التصنيف الجزيئي. غير قابل للتطبيق.

العلاج

الجراحة. تقنية داخل البطين: ثقب مبروم قبل الإكليلي (نقطة دخول جبهية)؛ مسار دقيق عبر البطين الجانبي وفتحة مونرو، إلى البطين الثالث؛ تحديد المعالم (الجسمَين الحلميَين، الاستطالة القُمعية، الشريان القاعدي) قبل أي فتحة. تقنية داخل الأنف: مقاربة ثنائية المنخر بأربع أيادٍ مع الأذن والأنف والحنجرة؛ بضع الوتدي، تحديد أرضية السرج، فتح الجافية، استئصال الورم بالمجهر أو المنظار، وإعادة بناء قاعدة الجمجمة (رفرف الحاجز الأنفي، إغلاق متعدّد الطبقات) لمنع تسرّب السائل الدماغي الشوكي بعد العملية، المضاعفة الرئيسية.

العلاج المساعد. تحويل السائل قرار منفصل لحالات استسقاء الدماغ. الاستبدال الهرموني وتدبير بَوْل التَفِه جزء لا يتجزّأ من الرعاية حول العملية لجراحة السرج/فوق السرج.

اعتبارات إضافية. الجراحة داخل الأنف عند الأطفال دون نحو 6 سنوات مُقَيَّدة بتشريح قاعدة الجمجمة؛ اختيار الحالة من قبل فريق ذي خبرة ضروري.

النتائج

النتائج في الأيدي المتمرّسة مواتية؛ حجم المركز والجرّاح يتنبّأ بقوّة بمعدّلات تسرّب السائل والمضاعفات في الحالات داخل الأنف.

نقاط سريرية مهمة

  • تشريح المنظار غير متسامح، حدّد معالمك قبل أي خطوة لا رجعة فيها.
  • إعادة بناء رفرف الحاجز الأنفي هي العمود الفقري لإغلاق قاعدة الجمجمة، احمها أثناء التعريض.
  • جراحة الأطفال داخل الأنف تنتمي إلى مراكز ذات خبرة في الأذن والأنف والحنجرة للأطفال وتخدير الأطفال.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  3. Kulkarni AV, Drake JM, Kestle JR, Mallucci CL, Sgouros S, Constantini S. Predicting who will benefit from endoscopic third ventriculostomy compared with shunt insertion in childhood hydrocephalus using the ETV Success Score. J Neurosurg Pediatr. 2010;6(4):310-315.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
جراحي، شوكي

المداخل الشوكية للأطفال

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: خلفي (استئصال الصفائح، رأب الصفائح)، أمامي (بضع وفلق العنق الأمامي ودمج، نادر في الطفولة)، ومداخل جانبية / عبر السويقة لدمج الأجهزة. اعتبارات الأطفال تشمل النموّ، ميل التشوّه، والمخزون العظمي غير الناضج.

معظم أمراض الشوك داخل الجافية عند الأطفال (أورام داخل النخاع، نخاع مربوط، تجوّف نخاعي) تُقارَب خلفياً عبر رأب الصفائح (مُفَضَّل على استئصال الصفائح عند الأطفال للحدّ من تشوّه بعد العملية). جراحة التشوّه (الجنف) وتركيب الأجهزة الرضحية تتضمّن مجموعة مهارات مختلفة، غالباً بالتعاون مع جراحة عظام الأطفال.

الوبائيات

معدل الحدوث
شائع عبر ممارسة جراحة المخ والأعصاب للأطفال.
ذروة العمر
جميع الأعمار؛ دمج الأجهزة أكثر شيوعاً نسبياً عند المراهقين.
الموقع
عنقي، صدري، قطني، عَجُزي كما هو مطلوب.

العَرض السريري

  • رأب الصفائح الخلفي يحفظ النطاق الشدّي الخلفي ويُقلّل (لكن لا يُلغي) خطر الحدب بعد العملية مقارنة باستئصال الصفائح.
  • المقاربة العنقية الخلفية متعدّدة المستويات عند الأطفال لها خطر تشوّه طويل الأمد ذو معنى؛ الإرشاد قبل العملية والمراقبة بعد العملية ضروريّان.
  • الجراحة العنقية الأمامية غير شائعة عند الأطفال خارج الرضّ والأمراض المُختارة.
  • المداخل العَجُزية والقطنية العَجُزية للنخاع المربوط والورم الدُهني تتطلّب الانتباه للإغلاق وإعادة البناء العظمي.

التصوير الإشعاعي

  • رنين كامل العمود الفقري لأمراض داخل الجافية؛ أشعة مقطعية للتشريح العظمي عند التخطيط لتركيب أجهزة.
  • أشعة الجنف الواقفة لحالات التشوّه.
  • خط أساس عصبي فسيولوجي قبل العملية إذا كان IONM مُخطَّطاً.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. غير قابل للتطبيق.

التصنيف الجزيئي. غير قابل للتطبيق.

العلاج

الجراحة. رأب الصفائح: إزالة بقطعة واحدة للصفائح كوحدة واحدة، مع استبدال وتثبيت (صفائح صغيرة أو غُرَز) عند الإغلاق. استئصال الصفائح: إزالة الصفائح دون استبدال، مناسب حيث يكون الوصول مطلوباً والاستبدال غير ممكن. دمج الأجهزة: مسامير عَنَب الأطفال صعبة تقنياً (قطر سويقة صغير، آثار النموّ)؛ التصوير أثناء العملية والملاحة يُستخدَمان بشكل متزايد.

العلاج المساعد. IONM هو المعيار لاستئصال الأورام داخل النخاع؛ تجبير بعد العملية حيث يكون خطر التشوّه عالياً.

اعتبارات إضافية. إرشاد الأسر حول خطر الحدب المتأخّر بعد الجراحة العنقية أو الصدرية الخلفية متعدّدة المستويات مناسب؛ تصوير المراقبة للتشوّه يجب أن يكون جزءاً من المتابعة طويلة الأمد.

النتائج

تعتمد النتائج الجراحية على المرض الكامن؛ معدّل التشوّه بعد العملية يرتبط بالعمر (الأطفال الأصغر في خطر أعلى)، المستوى (العنقي والصدري العلوي في خطر أعلى)، وعدد المستويات المُعالَجة.

نقاط سريرية مهمة

  • رأب الصفائح بدلاً من استئصال الصفائح هو الإفتراض للوصول الخلفي متعدّد المستويات عند الأطفال كلّما أمكن.
  • وضع المسامير في سويقات الأطفال الصغيرة يتطلّب تأكيداً بالتصوير أثناء العملية.
  • مراقبة التشوّه طويلة الأمد بعد الجراحة الخلفية للعمود الفقري عند الأطفال جزء من العملية، لا فكرة لاحقة.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
مساعد أثناء العملية

المراقبة العصبية الفسيولوجية أثناء العملية (IONM)

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: اختبار عصبي فسيولوجي مستمرّ أو متكرّر أثناء العملية لتحديد الإصابة العصبية الوشيكة في مرحلة يمكن فيها للإجراء الجراحي منعها. الوسائل القياسية: الجهد المُستحضَر الحركي (MEP)، الجهد المُستحضَر الحسّي الجسدي (SSEP)، الموجة D (تسجيل فوق الجافية لحالات النخاع داخل المحور)، الجهد المُستحضَر السمعي لجذع الدماغ (BAEP)، وتخطيط كهربية العضل (EMG) العفوي والمُحَرَّض لتحديد الأعصاب القحفية.

غَيَّر IONM ممارسة جراحة المخ والأعصاب للأطفال بشكل كبير، خاصة لاستئصال أورام النخاع داخل المحور، جراحة القشرة المهمّة، جراحة الحفرة الخلفية بالقرب من الأعصاب القحفية، وعمليات النخاع المربوط. المبدأ بسيط: تتحسّن القرارات الجراحية عندما يعرف الجرّاح في الوقت الحقيقي ما إذا كان مسار حرج لا يزال وظيفياً.

الوبائيات

معدل الحدوث
مساعد قياسي لكثير من إجراءات جراحة المخ والأعصاب للأطفال.
ذروة العمر
جميع الأعمار؛ أصعب تقنياً عند الرضّع الصغار.
الموقع
القشرة المهمّة، المادة البيضاء تحت القشرية، جذع الدماغ ونوى الأعصاب القحفية، النخاع الشوكي، جذور الأعصاب الشوكية.

العَرض السريري

  • MEP: سلامة المسار الحركي، تحفيز كهربائي عبر القحف يستحضر استجابات في العضلات البعيدة. مفيد لجراحة النخاع داخل المحور، القشرة المهمّة، وجذع الدماغ.
  • SSEP: سلامة مسار العمود الظهري الحسّي، تحفيز محيطي، تسجيل قشري.
  • الموجة D: تسجيل مباشر من قطب فوق الجافية للنخاع، مفيد بشكل خاص في استئصال أورام النخاع داخل المحور، قويّ ضدّ المُربكات التخديرية، مع تغيّرات سعة مميِّزة تُشير إلى الإصابة.
  • BAEP: سلامة المسار السمعي لجراحة الزاوية الجسرية المخيخية وجذع الدماغ.
  • EMG (عفوي): مراقبة مستمرّة للأعصاب القحفية الحركية أو جذور الأعصاب الشوكية؛ انفجارات النشاط العفوية تُشير إلى تهيّج ميكانيكي.
  • EMG المُحَرَّض: تحديد مُثار للأعصاب القحفية الحركية أثناء العملية أثناء التشريح.

التصوير الإشعاعي

  • غير قابل للتطبيق كوسيلة تصوير أثناء العملية، لكنّ التصوير قبل العملية يُعلم أي الوسائل أكثر فائدة للحالة المُخطَّطة.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. غير قابل للتطبيق.

التصنيف الجزيئي. غير قابل للتطبيق.

العلاج

الجراحة. تختلف معايير الإنذار القياسية حسب الوسيلة والمركز: فقدان سعة ذو دلالة (مثل MEP > 50%، SSEP > 50%)، إطالة الكمون، أو فقدان الاستجابة يجب أن يستوجب مراجعة المناورة الجراحية، الإرتداد، ضغط الدم، وعمق التخدير.

العلاج المساعد. نظام التخدير: التخدير الوريدي الكلّي (TIVA) مُفَضَّل عموماً على العوامل المتطايرة عند مراقبة MEP/SSEP، يجب تجنّب الحصار العصبي العضلي بعد التنبيب إذا كان MEP مطلوباً.

اعتبارات إضافية. أنشئ تتبّعات خط الأساس مع المريض مُوَضَّع لكن قبل الشقّ؛ تواصل مع التخدير حول متطلّبات المراقبة المُخطَّطة في بداية الحالة، لا في المنتصف.

النتائج

استخدام IONM أثناء جراحة أورام النخاع داخل المحور مرتبط بنتائج عصبية محسّنة في السلاسل المنشورة؛ تغيّرات الموجة D بشكل خاص لها عتبات تشغيلية محدّدة جيداً. IONM لا يُلغي الخطر لكنّه يُوفّر إنذاراً مبكّراً.

نقاط سريرية مهمة

  • IONM نشاط فريق، الجرّاح، طبيب الفيزيولوجيا العصبية، وطبيب التخدير يجب أن يتواصلوا باستمرار.
  • إذا لم تفهم ما يعنيه إنذار IONM، توقّف واسأل قبل المتابعة، وقت الاستجابة مهمّ.
  • TIVA، لا التخدير المتطاير، عندما تكون MEPs جزءاً من الخطّة، تواصل قبل الحثّ.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
مساعد أثناء العملية

الملاحة العصبية، الرنين المغناطيسي أثناء العملية والتوجيه بالصورة

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: استخدام التصوير قبل العملية أو أثناء العملية لتوجيه المسار الجراحي، تحديد مدى الاستئصال، والتحقّق من الهدف الجراحي. تشمل الوسائل الملاحة التجسيمية بلا إطار (رنين / أشعة مقطعية قبل العملية مُسجَّلة على المريض)، الموجات فوق الصوتية أثناء العملية، الرنين أثناء العملية (iMRI)، وأنظمة المُرتَدِّ الأنبوبية مع وضع بالصورة.

التوجيه بالصورة يُقلّل لكن لا يُلغي العبء المعرفي لحالات جراحة المخ والأعصاب المعقّدة عند الأطفال. الرنين أثناء العملية بشكل خاص غَيَّر الممارسة لاستئصال الأورام (خاصة الورم الدبقي منخفض الدرجة والورم القحفي البلعومي) بالسماح للجرّاح بالتحقّق من مدى الاستئصال قبل الإغلاق.

الوبائيات

معدل الحدوث
الملاحة بلا إطار الآن قياسية لكثير من الحالات القحفية للأطفال؛ iMRI يعتمد على المركز.
ذروة العمر
جميع الأعمار.
الموقع
غرفة العمليات.

العَرض السريري

  • الملاحة العصبية بلا إطار: رنين / أشعة مقطعية قبل العملية مُكتسَب مع علامات سطحية أو مُثَبَّتة على الجلد؛ مُسجَّل أثناء العملية بعد تثبيت الرأس؛ يُوفّر معلومات موقع في الوقت الحقيقي ضمن دقّة 1-3 مم نمطياً، يسمح بالانجراف.
  • الموجات فوق الصوتية أثناء العملية: تصوير في الوقت الحقيقي أثناء العملية دون إعادة وضع؛ مفيد لتحديد الورم، المرض المتبقّي، وتأكيد وضع القسطرة أو التحويلة.
  • الرنين المغناطيسي أثناء العملية (iMRI): مغناطيسات منخفضة المجال (0.15-0.5 تسلا) أو عالية المجال (1.5-3 تسلا) في غرفة العمليات؛ يسمح بالتصوير في منتصف الاستئصال لتحديد الورم المتبقّي. بنية تحتية كبيرة مطلوبة.
  • أنظمة المُرتَدِّ الأنبوبية: وصول بممرّ صغير إلى آفات عميقة مع وضع بالصورة.

التصوير الإشعاعي

  • رنين / أشعة مقطعية قبل العملية وفق بروتوكول نظام الملاحة.
  • وسيلة التصوير أثناء العملية كما هو مناسب.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. غير قابل للتطبيق.

التصنيف الجزيئي. غير قابل للتطبيق.

العلاج

الجراحة. خطّط المسار والتعريض باستخدام الملاحة؛ تذكّر أنّ انجراف الدماغ (بعد فتح الجافية، إطلاق السائل، أو استئصال الورم) سيقلّل دقّة الملاحة ويستوجب إعادة تسجيل أو إعادة تصوير.

العلاج المساعد. الموجات فوق الصوتية أثناء العملية مساعد فعّال من حيث التكلفة في المراكز التي ليس لديها iMRI؛ الرنين أثناء العملية يُحسّن بشكل كبير مدى الاستئصال في أورام الأطفال المُختارة.

اعتبارات إضافية. التوجيه بالصورة أداة، لا بديل عن المعرفة التشريحية، تأكّد من المعالم في كل خطوة رئيسية.

النتائج

التصوير أثناء العملية يُحسّن مدى الاستئصال في جراحة أورام دماغ الأطفال في السلاسل المنشورة، خاصة للورم الدبقي منخفض الدرجة والورم القحفي البلعومي؛ ما إذا كان هذا يترجم إلى نتائج محسّنة طويلة الأمد يعتمد على بيولوجيا الورم.

نقاط سريرية مهمة

  • انجراف الدماغ هو المصدر الرئيسي لخطأ الملاحة، أَعِد التصوير أو أَعِد التسجيل بعد إطلاق السائل الرئيسي أو استئصال الورم.
  • ثِق بتشريحك على ملاحتك عندما يختلفان.
  • iMRI يُغيّر قرار الاستئصال في جزء ذي معنى سريرياً من الحالات، لكنّ iMRI فقط بقدر اختيار الحالة.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
أثناء العملية

تخدير الأعصاب للأطفال وتدبير الدم

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: التدبير التخديري للمريض الطفل الذي يخضع لجراحة داخل القحف أو شوكية. تشمل المبادئ المجرى الهوائي والوصول الوعائي المُكَيَّفَين للعمر، الحرائك الدوائية المُعدَّلة لفيزيولوجيا الأطفال، الحثّ والإيقاظ الواعي بالضغط داخل القحف، تدبير دقيق للسوائل والكهارل، وتدبير استباقي لفقدان الدم.

تخدير الأعصاب للأطفال ممارسة متخصّصة تُؤثّر بشكل مادّي على النتيجة الجراحية. تجنّب نقص الأكسجة، انخفاض الضغط، ونقص السكر في الدم، والتدبير الاستباقي لفقدان الدم، هي الأسس.

الوبائيات

معدل الحدوث
كل حالة جراحة مخ وأعصاب للأطفال.
ذروة العمر
جميع الأعمار؛ التحدّيات الفيزيولوجية أكبر عند حديثي الولادة والرضّع.
الموقع
غرفة العمليات.

العَرض السريري

  • المجرى الهوائي: الرضّع الصغار أصعب في التنبيب والتهوية؛ الوضعية للجراحة القحفية قد تُعرقل الوصول؛ خطّة واضحة لسيناريوهات المجرى الهوائي الصعب.
  • الوصول الوعائي: على الأقلّ خطّان كبيرا القطر للحالات في خطر فقدان دم كبير؛ خطّ شرياني لضغط دم مستمرّ وأخذ عيّنات غاز في الحالات الكبيرة؛ وصول وريدي مركزي لحالات مُختارة (وضعية الجلوس، تسريب الأدوية الفعّالة وعائياً).
  • الإدامة: التخدير الوريدي الكلّي (TIVA) مُفَضَّل عموماً عند تخطيط مراقبة MEP/SSEP؛ التخدير المتطاير مقبول للحالات بدون MEP.
  • تدبير السوائل: محلول بلّوري متساوي التوتّر؛ تجنّب السوائل ناقصة التوتّر (خطر نقص الصوديوم ووذمة الدماغ)؛ حافظ على سكر الدم الطبيعي.
  • تدبير الدم: دم متوافق متوفّر لجميع الحالات الكبيرة؛ عتبات النقل نمطياً Hb 70 غم/لتر للمرضى المستقرّين، لكن أعلى (مثل 80-100 غم/لتر) للنزف المستمرّ، مرضى العناية المركّزة، أو مرض القلب المعروف.

التصوير الإشعاعي

  • غير قابل للتطبيق.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. غير قابل للتطبيق.

التصنيف الجزيئي. غير قابل للتطبيق.

العلاج

الجراحة. دور التخدير في بداية الحالة: الحثّ، التنبيب، الوصول الوعائي، الوضعية، توقيت المضادّات الحيوية، قرار مضاد انحلال الفيبرين. خلال الحالة: الحفاظ على الإرواء الدماغي، تدبير فقدان الدم، التواصل مع الفريق الجراحي. في النهاية: إيقاظ سلس، ضغط دم مُسيطَر، خطّة نقل إلى العناية المركّزة أو الإفاقة.

العلاج المساعد. حمض الترانيكساميك (TXA) يُستخدَم على نطاق واسع في الحالات في خطر فقدان دم كبير (مثل إصلاح التحام الدروز الباكر المفتوح، جراحة الجنف، استئصالات الأورام الكبيرة)، مع أدلّة على انخفاض ذو معنى في متطلّبات النقل في جراحة قحف الوجه والشوك عند الأطفال في تجارب وتحليلات تلوية متعدّدة.

اعتبارات إضافية. نقص السكر في الدم وفرط السكر في الدم كلاهما يُسوّأ النتائج؛ استهدف سكر دم طبيعي وافحص أثناء العملية.

النتائج

الرعاية التخديرية تُؤثّر مباشرة على النتيجة؛ تجنّب نقص الأكسجة، انخفاض الضغط، نقص السكر في الدم، ونقص الصوديوم هي أسس أي خطّة تخدير عصبي للأطفال.

نقاط سريرية مهمة

  • TIVA عندما تكون MEPs جزءاً من الحالة، تواصل مع طبيب التخدير قبل الحثّ.
  • سوائل الإدامة ناقصة التوتّر ليست مناسبة لحالات جراحة المخ والأعصاب للأطفال، استخدم محلول بلّوري متساوي التوتّر.
  • TXA في حالات قحف الوجه والشوك الكبيرة عند الأطفال مدعوم بأدلّة من التجارب ويُقلّل متطلّبات النقل.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
رعاية حرجة

مراقبة وتدبير الضغط داخل القحف

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: قياس مستمرّ للضغط داخل القحف (ICP) وحساب ضغط الإرواء الدماغي (CPP = MAP − ICP) لتوجيه التدبير الطبّي والجراحي للضغط داخل القحف المرتفع. تشمل الأجهزة التصريف البطيني الخارجي (EVD، المعيار الذهبي، يسمح بكلٍّ من المراقبة والتصريف العلاجي للسائل)، مجسّ داخل المتن دقيق (مثل قياس الإجهاد أو الألياف البصرية)، ومجسّات تحت الجافية / فوق الجافية (نادراً تُستخدَم).

مراقبة الضغط داخل القحف محورية لتدبير إصابة الدماغ الرضحية الشديدة عند الأطفال وحالات مُختارة أخرى (استئصال ورم بعد العملية في خطر الوذمة، استسقاء الدماغ الحادّ، وذمة الدماغ الخاطفة). إرشادات مؤسسة إصابات الدماغ لإصابة الدماغ الرضحية الشديدة عند الأطفال، الإصدار الثالث، تُوفّر إطار الاستطبابات، العتبات، والتدبير المتدرّج.

الوبائيات

معدل الحدوث
إصابة الدماغ الرضحية الشديدة المُختارة، حالات بعد العملية المُختارة، استسقاء الدماغ الحادّ.
ذروة العمر
أي عمر.
الموقع
البطين الجانبي (EVD)، متن الدماغ (مجسّ دقيق).

العَرض السريري

  • الاستطبابات في إصابة الدماغ الرضحية الشديدة عند الأطفال وفق إرشادات BTF: إصابة دماغ رضحية شديدة (GCS ≤ 8) مع أشعة مقطعية قبول غير طبيعية (ورم دموي، كدمة، وذمة، صهاريج قاعدية مضغوطة) أو أشعة مقطعية طبيعية مع ميزات إضافية (العمر < سنتَين، GCS متدهور)؛ حالات أخرى مُختارة مُعلَمة بالحكم السريري.
  • عتبات الضغط داخل القحف للتدخّل عند الأطفال يُذكر عادةً بنحو 20 ملم زئبق مستمرّ (مع تحريض التدبير عند قيم أقلّ في الأطفال الصغار)؛ أهداف CPP تعتمد على العمر (يُذكر عادةً ≥ 40 ملم زئبق عند الرضّع، ≥ 50 ملم زئبق عند الأطفال الأكبر).
  • EVD إضافة يسمح بتصريف علاجي للسائل كتدخّل من المستوى 1 لخفض الضغط داخل القحف.

التصوير الإشعاعي

  • أشعة مقطعية لتأكيد موضع مراقب الضغط داخل القحف بعد الإدخال (موضع EVD في القرن الأمامي للبطين الجانبي؛ عمق المجسّ داخل المتن).

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. غير قابل للتطبيق.

التصنيف الجزيئي. غير قابل للتطبيق.

العلاج

الجراحة. إدخال EVD عبر ثقب مبروم قبل إكليلي جبهي، نقطة Kocher (نمطياً 11 سم خلف غضروف الأنف، 3 سم جانبياً لخط الوسط) هي العلامة الكلاسيكية؛ الاستهداف نحو فتحة مونرو يُوجّه مسار القسطرة. إدخال مجسّ داخل المتن دقيق عبر ثقب مبروم صغير وصامولة قياسية.

العلاج المساعد. تدبير الضغط داخل القحف المتدرّج وفق BTF الإصدار الثالث كما هو مُغطّى في قسم الرضّ والوعائي: رفع رأس السرير، حرارة طبيعية، CO2 طبيعي، تهدئة/تسكين، علاج تناضحي (يُفضَّل المحلول الملحي مفرط التوتّر)، تصريف السائل عبر EVD، حصار عصبي عضلي، نقص CO2 خفيف مُسيطَر، تجربة الباربيتورات، وفتح الجمجمة لتخفيف الضغط أو نقص الحرارة المُسيطَر كإجراءات من المستوى 3.

اعتبارات إضافية. خطر إنتان EVD يزيد مع مدّة المراقبة، معظم السلاسل تُبلّغ عن ارتفاع معدّلات الإنتان بعد 5-10 أيام؛ الإدخال المُنفَقَ، التقنية العقيمة الصارمة، صيانة النظام المُغلَق، والقساطر المُشَرَّبة بالمضادّات الحيوية تُقلّل الخطر.

النتائج

مراقبة الضغط داخل القحف تُعلم التدبير لكنّها لا تُحسّن النتيجة بحدّ ذاتها؛ التدبير المُوجَّه بالضغط داخل القحف المُلتَزِم بالإرشادات مرتبط بنتائج أفضل في سلاسل إصابة الدماغ الرضحية الشديدة عند الأطفال المنشورة.

نقاط سريرية مهمة

  • EVD هو مراقب وعلاج، صرّف السائل كتدبير المستوى 1 للضغط داخل القحف المرتفع كلّما كانت القسطرة موضوعة.
  • خطر إنتان EVD يرتفع مع الوقت، راجع الاستطباب يومياً وأَزِله بمجرّد عدم الحاجة.
  • عتبات الضغط داخل القحف هي إرشادات، لا أوامر، أَدِر المريض والاتجاه، لا رقماً واحداً.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Kochanek PM, Tasker RC, Carney N, Totten AM, Adelson PD, Selden NR, Davis-O'Reilly C, Hart EL, Bell MJ, Bratton SL, Grant GA, Kissoon N, Reuter-Rice KE, Vavilala MS, Wainwright MS. Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition: Update of the Brain Trauma Foundation Guidelines. Pediatr Crit Care Med. 2019;20(3S Suppl 1):S1-S82.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  3. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  4. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
رعاية حرجة

العناية المركّزة العصبية للأطفال

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: تدبير ما بعد العملية وما بعد الإصابة لمرضى جراحة المخ والأعصاب للأطفال في العناية المركّزة. يُدمج الإطار التدبير الديناميكي الدموي، التنفّسي، داخل القحف، السوائل/الكهارل، السكر في الدم، والإنتان مع التقييم العصبي المستمرّ.

كثير من نتائج جراحة المخ والأعصاب للأطفال تُحدَّد بجودة الرعاية بعد العملية في العناية المركّزة، لا بالجراحة وحدها. تجنّب الإهانات الثانوية (نقص الأكسجة، انخفاض الضغط، نقص السكر في الدم، نقص الصوديوم، الإنتان، النوبات) هو الموضوع المتكرّر.

الوبائيات

معدل الحدوث
روتيني لحالات جراحة المخ والأعصاب الكبيرة للأطفال.
ذروة العمر
جميع الأعمار.
الموقع
وحدة العناية المركّزة للأطفال.

العَرض السريري

  • المراقبة العصبية: GCS، الحدقات، عجز بؤري، بفواصل مناسبة للشدّة.
  • ديناميكي دموي: حافظ على أهداف MAP وCPP المناسبة للعمر؛ تجنّب انخفاض الضغط؛ عالِج ارتفاع الضغط بحذر إذا كان موجوداً.
  • تنفّسي: حافظ على الأكسجة (تجنّب SpO2 < 90%) وCO2 طبيعي (PaCO2 35-38 ملم زئبق)؛ فرط تهوية قصير فقط لانفتاق وشيك.
  • سوائل وكهارل: إدامة متساوية التوتّر؛ عالِج نقص الصوديوم وفرط الصوديوم (كلٌّ يحمل خطراً في سيناريوهات مختلفة)؛ أَدِر متلازمة إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول غير المناسب (SIADH)، فقدان الملح الدماغي، وبَوْل التَفِه، التمييز بينها ضروري وليس دائماً تافهاً.
  • غدد صمّ: راقب بَوْل التَفِه بعد جراحة السرج/فوق السرج؛ استبدال الكورتيزول بعد جراحة النخامية أو السرج كما هو مُستطبّ.
  • سكر دم: طبيعي؛ عالِج نقص السكر في الدم فوراً؛ تجنّب فرط السكر في الدم.
  • وقاية من النوبات: ليست روتينية؛ عالِج النوبات الموثّقة.
  • مراقبة الإنتان: الحرارة، WCC، CRP، مراجعة الخطوط؛ زراعات السائل عبر EVD كما هو مستطبّ سريرياً.
  • الألم والتهدئة: مُبرتَكَل، مناسب للعمر، مُراقَب.

التصوير الإشعاعي

  • تصوير بعد العملية وفق البروتوكول المؤسسي، نمطياً أشعة مقطعية في الـ 24 ساعة الأولى (أو أبكر للتغيّر السريري) ورنين في الفترة تحت الحادّة لحالات الأورام.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. غير قابل للتطبيق.

التصنيف الجزيئي. غير قابل للتطبيق.

العلاج

الجراحة. التدبير في العناية المركّزة غير جراحي من حيث المبدأ لكن مع قرارات إعادة نظر جراحية متكرّرة: إعادة العملية للنزف؛ إدخال EVD لاستسقاء دماغ جديد؛ فتح الجمجمة لتخفيف الضغط للضغط داخل القحف المرتفع المقاوم؛ جراحة مراجعة لتسرّب السائل أو مضاعفة جرح.

العلاج المساعد. فريق متعدّد التخصصات، العناية المركّزة، طبّ الأعصاب، جراحة المخ والأعصاب، الغدد الصمّاء، الأمراض المُعدية، التأهيل.

اعتبارات إضافية. التمييز بين SIADH، فقدان الملح الدماغي، وبَوْل التَفِه المركزي يتطلّب تفسيراً دقيقاً لأزمولالية المصل والبول المزدوجة، الصوديوم، توازن السوائل، والحالة السريرية، اجعل التقييم مُبرتَكَلاً حتى لا تُعطى أبداً السوائل الخطأ للمريض الخطأ.

النتائج

جودة الرعاية الحرجة العصبية ترتبط بالنتيجة طويلة الأمد عبر حالات جراحة المخ والأعصاب للأطفال.

نقاط سريرية مهمة

  • بَوْل التَفِه مقابل SIADH مقابل فقدان الملح الدماغي، احصل على التشخيص الصحيح قبل العلاج؛ السوائل الخطأ في الحالة الخطأ يمكن أن تكون قاتلة.
  • تقييم عصبي مختصر ومُرَكَّز في كل تغيير وردية أكثر فائدة من حديث مطوّل غير موثّق عند سرير المريض.
  • أَزِل EVD، الخطّ المركزي، والخطّ الشرياني بمجرّد عدم الحاجة، كل خطّ هو منفذ للإنتان.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Kochanek PM, Tasker RC, Carney N, Totten AM, Adelson PD, Selden NR, Davis-O'Reilly C, Hart EL, Bell MJ, Bratton SL, Grant GA, Kissoon N, Reuter-Rice KE, Vavilala MS, Wainwright MS. Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition: Update of the Brain Trauma Foundation Guidelines. Pediatr Crit Care Med. 2019;20(3S Suppl 1):S1-S82.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  3. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  4. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
حول العملية

الوقاية بالمضادّات الحيوية والوقاية من عدوى موقع الجراحة

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: إجراءات منظّمة حول العملية للوقاية من عدوى موقع الجراحة (SSI): مضادّات حيوية وقائية مُوَقَّتة بشكل مناسب، تحضير الجلد والقصّ بدلاً من الحلق، الحفاظ على الحرارة الطبيعية والسكر الطبيعي، الحدّ الأدنى من التعامل مع الأجهزة، إغلاق دقيق، ومراقبة الجرح بعد العملية.

عدوى موقع الجراحة هي من أكثر المضاعفات تبعيّة وأكثرها قابلية للوقاية في جراحة المخ والأعصاب للأطفال، خاصة للأجهزة المزروعة (التحويلات، أجهزة التثبيت، محفّزات الدماغ العميقة). المبادئ بسيطة، مدعومة جيداً بالأدلّة، وتتطلّب الانضباط أكثر من الابتكار.

الوبائيات

معدل الحدوث
انخفضت معدّلات إنتان تحويلة الأطفال المُبلَّغ عنها بشكل كبير مع الالتزام بالبروتوكولات الموحّدة؛ معدّلات SSI القحفية والشوكية تنخفض أيضاً مع التدخّلات المجمّعة.
ذروة العمر
جميع الأعمار؛ خطر أعلى عند الرضّع الصغار، المرضى مُثَبَّطي المناعة، وجراحة المراجعة.
الموقع
قحفي، شوكي، أو متعلّق بالزرعة.

العَرض السريري

  • SSI تتظاهر باحمرار الجرح، تفريغ، تفكّك، حمّى، أو (للأجهزة المزروعة) إنتان جهازي أو خلل وظيفة تحويلة.
  • وقت التظاهر ثنائي الذروة: مبكّر (خلال 30 يوماً، غالباً عنقودي) ومتأخّر (بعد أشهر، غالباً من فلورا الجلد أو كائنات منخفضة الضراوة).
  • العدوى المتعلّقة بالزرعة غالباً تستوجب إزالة المواد الغريبة.

التصوير الإشعاعي

  • التصوير يُوَجَّه بالاشتباه السريري، تصوير مسار الجرح أو التحويلة، أخذ عيّنات السائل عبر EVD أو الزرعة عند الاقتضاء.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. غير قابل للتطبيق.

التصنيف الجزيئي. غير قابل للتطبيق.

العلاج

الجراحة. العدوى المُثبَتة: التحكّم بالمصدر، تنضير الجروح، إخراج التحويلات المُلتَهَبة، إزالة أجهزة التثبيت، تصريف التجمّعات؛ إعادة الزرع على مراحل بعد التأكيد المخبري لزراعة سلبية.

العلاج المساعد. مضادّات حيوية وقائية: التوقيت مهمّ، مكتملة قبل الشقّ، الاختيار مبنيّ على البروتوكول المؤسسي (نمطياً cefazolin للحالات القحفية / الشوكية النظيفة، مُعدَّل للوبائيات المحلّية وحساسية المريض). قساطر تحويلة مُشَرَّبة بالمضادّات الحيوية والوقاية بالمضادّات الحيوية داخل البطين تُستخدَم في بعض المراكز.

اعتبارات إضافية. 'بروتوكول تحويلة' مجمّع، قصّ الشعر (لا الحلق)، تحضير الجلد بالكلورهيكسيدين، التعامل بالقفّازات للجلد، الحدّ الأدنى من التعامل مع الأجهزة، تقنية القفّاز المزدوج، توقيت الوقاية بالمضادّات الحيوية، مرتبط بانخفاضات كبيرة في معدّل إنتان التحويلة في سلاسل متعدّدة المراكز المنشورة.

النتائج

الالتزام ببروتوكول وقاية مُجَمَّع يُقلّل باستمرار معدّلات SSI في جراحة المخ والأعصاب للأطفال؛ انضباط المركز والجرّاح هما المتغيّران القابلان للتعديل الرئيسيان.

نقاط سريرية مهمة

  • الوقاية بالمضادّات الحيوية يجب أن تكون داخل قبل الشقّ، الإعطاء المتأخّر ليس أفضل من عدمه.
  • اِلمَس التحويلة بقفّازَين مزدوجَين، واِلمَسها بأقلّ قدر ممكن.
  • عند الاشتباه بإنتان زرعة، تعامل مع الزرعة كمُعدية حتى يثبت العكس، لا تُراقب 'وانتظر' مسار تحويلة منتفخ أبداً.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.