للأطباء والمتخصصين · قسم

أورام الجهاز العصبي للأطفال

أورام الدماغ والنخاع الشوكي في مرحلة الطفولة، وفق تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021

بمراجعة — جراح المخ والأعصاب · مستشفى سدرة للطب، الدوحة · آخر تحديث:

نظرة عامة

أورام الجهاز العصبي المركزي هي أكثر الأورام الصلبة شيوعاً في مرحلة الطفولة، والسبب الرئيسي لوفيات السرطان لدى الأطفال. وبمقارنتها بأورام البالغين، يهيمن على الطيف الورمي عند الأطفال أورامُ الأرومات الجنينية، والأورام الدبقية منخفضة الدرجة (وخاصة الورم النجمي الشعري)، والأورام البطانية العصبية، ومجموعة متميزة من الأورام الدبقية عالية الدرجة في خط الوسط وجذع الدماغ. ويُفرد تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021 (الإصدار الخامس) العديد من هذه الأورام في فئة 'الأورام النمط الطفلي' (Pediatric-type)، ويُدمج المعلومات الجزيئية ضمن خوارزمية التشخيص لكل نوع.

في الأطفال، تنشأ نحو نصف أورام الجهاز العصبي المركزي في الحفرة الخلفية، فيما تنقسم البقية بين الموقع فوق الخيمة، ونادراً جداً في النخاع الشوكي. يتفاوت نوع الورم وبيولوجيا المرض بشكل لافت حسب العمر؛ إذ تتجمّع أورام الأرومات الجنينية (الورم الأرومي النخاعي، AT/RT، ETMR) في مرحلة الطفولة المبكرة، بينما تكثر أورام الخلايا الجرثومية والأورام القحفية البلعومية في الأطفال الأكبر سناً والمراهقين.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Central Nervous System Tumours. 5th Edition (Vol 6 of WHO Classification of Tumours series). IARC / WHO, 2021. ISBN: 978-92-832-4508-7.
    فتح على موقع الناشر
  2. Louis DN, Perry A, Wesseling P, Brat DJ, Cree IA, Figarella-Branger D, Hawkins C, Ng HK, Pfister SM, Reifenberger G, Soffietti R, von Deimling A, Ellison DW. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  4. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
الدرجة 4 (WHO)

الورم الأرومي النخاعي (Medulloblastoma)

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: ورم أرومي جنيني في الجهاز العصبي المركزي، الورم الأرومي النخاعي (مُحدَّد جزيئياً: مُفعَّل WNT؛ مُفعَّل SHH وTP53 من النمط البري؛ مُفعَّل SHH وTP53 طافر؛ غير WNT/غير SHH، المجموعة 3 والمجموعة 4).

أكثر أورام الدماغ الخبيثة شيوعاً في الأطفال، وهو النموذج البدئي للأورام الجنينية في الحفرة الخلفية. يُبقي تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021 على أربع مجموعات جزيئية، لكلٍّ منها بيولوجيا وإنذار مختلف، وعلاج متكيِّف الخطورة آخذٌ في التطور.

تصوير مقطعي محوسب لطفل عمره 6 سنوات يُظهر كتلة في الحفرة الخلفية مع استسقاء انسدادي
أشعة مقطعية محورية للدماغ بدون صبغة لطفلة عمرها 6 سنوات، تُظهر كتلة فرط كثيفة في خط الوسط بالحفرة الخلفية (ورم أرومي نخاعي) تسدّ البطين الرابع وتُحدث استسقاءً انسدادياً فوق الخيمة. فرط الكثافة على الأشعة المقطعية بدون صبغة يعكس الخلوية العالية المميِّزة للأورام الجنينية.
الإسناد: Reytan · الترخيص: ملكية عامة · المصدر: Wikimedia Commons ↗

الوبائيات

معدل الحدوث
نحو 20% من أورام الجهاز العصبي المركزي لدى الأطفال؛ وأكثر أورام الدماغ الخبيثة شيوعاً في الأطفال.
ذروة العمر
ثنائي الذروة في الطفولة؛ معظم الحالات تُشخَّص بين سن 3 و 8 سنوات.
الموقع
دودة المخيخ / البطين الرابع (عند الأطفال)؛ نصف كرة المخيخ أكثر شيوعاً في المراهقين والبالغين.

العَرض السريري

  • علامات ارتفاع الضغط داخل القحف بسبب انسداد البطين الرابع: صداع صباحي، قيء، خمول، وذمة حليمة العصب البصري.
  • ترنّح جذعي وفي المشية، رأرأة، ميل الرأس مع استسقاء الدماغ.
  • انتشار سحائي عند التشخيص في نحو ثلث المرضى، يلزم تصوير الرنين المغناطيسي للمحور العصبي الكامل وفحص السائل الدماغي الشوكي قبل أي علاج مساعد.

التصوير الإشعاعي

  • كتلة فرط الكثافة في خط الوسط في الحفرة الخلفية على الأشعة المقطعية بدون صبغة (يعكس فرط الخلوية).
  • الرنين المغناطيسي: منخفض الإشارة على T1، متساوي إلى منخفض الإشارة على T2، تقييد في الانتشار، تعزيز غير متجانس.
  • تصوير المحور العصبي الكامل بالرنين المغناطيسي والسائل الدماغي الشوكي قطنياً للتصنيف (Chang M-stage).
  • أورام WNT تنشأ كلاسيكياً عند سويقة المخيخ / الزاوية الجسرية المخيخية؛ المجموعتان 3 و4 تميلان إلى خط الوسط.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. ورم كثيف الخلوية مكوّن من خلايا مدوّرة زرقاء صغيرة، بمعدل انقسام عالٍ؛ قد تظهر وُريدات هومر-رايت. تشمل الأنماط النسيجية: الكلاسيكي، التليفي العقدي، شديد العقدية (MBEN)، الخلية الكبيرة / الكَشَمي، لكنّ المجموعة الجزيئية باتت تُحدِّد تصنيف الخطورة.

التصنيف الجزيئي. أربع مجموعات جزيئية إجماعية: مُفعَّل WNT (طفرة CTNNB1؛ إنذار جيد)؛ مُفعَّل SHH (طفرات PTCH1/SMO/SUFU؛ يُقسَّم أكثر بحسب حالة TP53، TP53 طافر كيان منفصل في WHO 2021 وله نتيجة أسوأ بشكل ملحوظ)؛ غير WNT/غير SHH المجموعة 3 (غالباً مدفوعة بـ MYC، أعلى خطر للنقائل)؛ غير WNT/غير SHH المجموعة 4 (الأكثر شيوعاً إجمالاً).

العلاج

الجراحة. الاستئصال الجراحي الآمن الأقصى للورم الأولي؛ ودرجة الاستئصال تبقى ذات قيمة إنذارية. متلازمة الحفرة الخلفية (الخرس المخيخي) من المضاعفات المعروفة بعد العملية؛ يجب إعلام الأسرة قبل الجراحة.

العلاج المساعد. علاج إشعاعي قحفي شوكي مُعدَّل الخطورة (CSI) مع تعزيز للحفرة الخلفية، بالتزامن مع علاج كيميائي متعدد العوامل (vincristine, cisplatin, lomustine/CCNU، و/أو cyclophosphamide، نظام من نوع Packer المستخدم تاريخياً في المرض متوسط الخطورة). الرضّع (أقل من 3 سنوات) يُعالَجون عادةً بعلاج كيميائي مكثّف، ومع تأجيل العلاج الإشعاعي أو تقليل جرعته حيث أمكن، للحدّ من السمية العصبية المعرفية.

اعتبارات إضافية. أصبح التصنيف الجزيئي حسب المجموعة هو الأساس في التجارب التعاونية الحالية، مع بحث نشط في تخفيف الجرعة في WNT والأنظمة الكيميائية فقط في رضّع SHH/MBEN.

النتائج

البقيا الإجمالية لمدة 5 سنوات تتراوح بين 70-85% في سلاسل الأطفال ضمن التجارب التعاونية، لكنها تختلف بشكل واضح حسب المجموعة وفئة الخطورة.

حسب التصنيف الجزيئي: WNT: ممتاز (أكثر من 90% في الأطفال متوسطي الخطورة). SHH، TP53 نمط بري: متوسط. SHH، TP53 طافر: ضعيف. المجموعة 3، MYC مضخّم / منتشر: ضعيف. المجموعة 4: متوسط، مع نكس متأخّر في الغالب.

نقاط سريرية مهمة

  • يجب إجراء تصوير الرنين المغناطيسي للمحور العصبي الكامل قبل الاستئصال الجراحي حيث أمكن، منتجات الدم بعد العملية وتعزيز الأم الجافية تُعقّد التصنيف.
  • التصنيف الجزيئي (الآن روتيني في المراكز المتخصصة) يُغيّر العلاج والإنذار؛ النسيج المرضي وحده لا يكفي.
  • الخرس المخيخي / متلازمة الحفرة الخلفية أكثر تكراراً مع غزو جذع الدماغ واستئصالات خط الوسط في الدودة.

المجموعات الجزيئية للورم الأرومي النخاعي (WHO 2021)

المجموعةالنسبة التقريبيةالميزات الجزيئية الرئيسيةالعمر النمطيالإنذار (الإجمالي)
مُفعَّل WNT~10%طفرة CTNNB1؛ أحادية الصبغي 6أطفال أكبر سناً؛ نادر تحت 4 سنواتممتاز (5-سنوات OS >90% في متوسطي الخطورة)
مُفعَّل SHH، TP53 نمط بري~15-20%PTCH1، SMO، SUFU؛ TP53 سليمثنائي الذروة، رضّع ومراهقونمتوسط إلى جيد
مُفعَّل SHH، TP53 طافر~5%طفرة TP53 (غالباً جرثومية، Li-Fraumeni)أطفال أكبر / شبابضعيف
غير WNT/غير SHH، المجموعة 3~25%تضخيم MYC متكرر؛ نقائل شائعةرضّع وأطفال صغارضعيف (الأسوأ في MYC المضخّم)
غير WNT/غير SHH، المجموعة 4~35%فقدان متكرر للصبغي 11، اكتساب 17q؛ isochromosome 17qأطفال ومراهقونمتوسط
مُقتبَس من تصنيف منظمة الصحة العالمية لأورام الجهاز العصبي المركزي، الإصدار الخامس (2021) وNorthcott et al., Nat Rev Dis Primers 2019.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Central Nervous System Tumours. 5th Edition (Vol 6 of WHO Classification of Tumours series). IARC / WHO, 2021. ISBN: 978-92-832-4508-7.
    فتح على موقع الناشر
  2. Louis DN, Perry A, Wesseling P, Brat DJ, Cree IA, Figarella-Branger D, Hawkins C, Ng HK, Pfister SM, Reifenberger G, Soffietti R, von Deimling A, Ellison DW. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Northcott PA, Robinson GW, Kratz CP, Mabbott DJ, Pomeroy SL, Clifford SC, Rutkowski S, Ellison DW, Malkin D, Taylor MD, Gajjar A, Pfister SM. Medulloblastoma. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):11.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  4. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  5. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
الدرجة 1 (WHO)

الورم النجمي الشعري (Pilocytic Astrocytoma)

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: ورم دبقي نجمي محدد الحواف، الورم النجمي الشعري.

أكثر أورام الدماغ شيوعاً عند الأطفال إجمالاً، والنموذج البدئي للورم الدبقي منخفض الدرجة القابل للشفاء. الغالبية العظمى مدفوعة بتغيير واحد في مسار MAPK، الأكثر شيوعاً اندماج KIAA1549::BRAF.

نسيج مرضي للورم النجمي الشعري، صبغة H&E بتكبير 200x
مقطع نسيجي للورم النجمي الشعري (WHO الدرجة 1) بتكبير 200x مع صبغة الهيماتوكسيلين والإيوزين، يُظهر النمط ثنائي الطور من المناطق الشعرية المدمجة المتناوبة مع المناطق الكيسية الدقيقة الفضفاضة.
الإسناد: Marvin 101 · الترخيص: CC BY-SA 3.0 · المصدر: Wikimedia Commons ↗
ألياف روزنتال في الورم النجمي الشعري، صبغة H&E بتكبير 400x
ألياف روزنتال، بُنى مستطيلة، شديدة اليوزينية، حلزونية الشكل ضمن النواتئ السيتوبلازمية للخلايا النجمية الورمية. ميزة نسيجية مميِّزة (وإن لم تكن واسمة) للورم النجمي الشعري. صبغة H&E، 400x.
الإسناد: Marvin 101 · الترخيص: CC BY-SA 3.0 · المصدر: Wikimedia Commons ↗

الوبائيات

معدل الحدوث
نحو 15-20% من أورام الجهاز العصبي المركزي لدى الأطفال؛ الورم الدماغي الأولي الأكثر شيوعاً في الأطفال.
ذروة العمر
العقد الأول من العمر، مع ذيل بطيء حتى البلوغ المبكر.
الموقع
المخيخ (الأكثر شيوعاً)، المسار البصري/منطقة تحت المهاد، جذع الدماغ (خاصة الناتئ الظهري)، خط الوسط فوق الخيمة، ونادراً النخاع الشوكي.

العَرض السريري

  • آفات مخيخية: ترنّح، اضطراب القياس، وعلامات استسقاء انسدادي.
  • آفات المسار البصري: فقدان بصر تدريجي، جحوظ، أو (في حالة NF1) تُكتشف غالباً بالتصوير الاستقصائي.
  • آفات تحت المهاد: متلازمة الدماغ البيني عند الرضّع (تأخر النمو رغم تناول كافٍ من السعرات الحرارية).
  • آفات جذع الدماغ (الناتئ الظهري): شلل عصب قحفي مزمن واضطراب المشي.

التصوير الإشعاعي

  • المظهر المخيخي الكلاسيكي: كيس محدد الحواف مع عقدة جدارية متعزّزة بقوة.
  • المسار البصري: تضخّم مغزلي للعصب/التصالب البصري؛ عادة لا يتعزّز بشكل كبير.
  • تقييد الانتشار غير شائع، ووجوده يستوجب إعادة النظر في الدرجة.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. ثنائي الطور، مناطق شعرية مدمجة (شعر-مثل) متناوبة مع مناطق كيسية دقيقة فضفاضة. ألياف روزنتال والأجسام الحبيبية اليوزينية مميِّزة. قد يوجد تكاثر للأوعية الدقيقة ولا يدلّ بمفرده على درجة أعلى.

التصنيف الجزيئي. تغيير في مسار MAPK في الغالبية العظمى: اندماج KIAA1549::BRAF (الأكثر شيوعاً، خاصة في الأورام المخيخية)، طفرة BRAF V600E في مجموعة فرعية أصغر (غالباً غير مخيخية)، وفقدان NF1 في أورام المسار البصري المرتبطة بـ NF1. FGFR1 وتغييرات MAPK الأخرى تحدث بشكل غير شائع.

العلاج

الجراحة. الاستئصال الجراحي الكلي هو الشافي للأورام التي يمكن الوصول إليها (مثل المخيخية)، وهو الهدف حيث يمكن تحقيقه دون تكلفة وظيفية غير مقبولة.

العلاج المساعد. للأورام غير القابلة للاستئصال، التقدمية، أو الأعراضية (خاصة المسار البصري / تحت المهاد): المراقبة غالباً ملائمة كخيار أول، خصوصاً في NF1. عند الحاجة للعلاج، يبقى العلاج الكيميائي vincristine/carboplatin معياراً قديماً. أصبحت العلاجات الموجَّهة (مثبطات MEK كـ selumetinib، ومزائج BRAF/MEK لمرض BRAF V600E) خياراً ثانياً مهماً، مدعوماً بأدلة من تجارب سريرية.

اعتبارات إضافية. يُتجنّب العلاج الإشعاعي عادةً في الأطفال الصغار عندما تتوفر بدائل، بسبب السمية العصبية المعرفية والصمّاوية والوعائية على المدى البعيد.

النتائج

البقيا الإجمالية لمدة 10 سنوات تتجاوز 90% للورم النجمي الشعري المخيخي المُستأصل كلياً. النتائج للأورام غير القابلة للاستئصال في خط الوسط أكثر تفاوتاً، وتعتمد على الاستجابة للعلاج الطبي والعقابيل البصرية / الصمّاوية.

نقاط سريرية مهمة

  • كتلة كيسية مخيخية مع عقدة جدارية متعزّزة في طفل هي ورم نجمي شعري حتى يثبت العكس.
  • عالِج المريض لا الصورة، كثير من أورام المسار البصري المرتبطة بـ NF1 يمكن مراقبتها بأمان.
  • أكِّد BRAF V600E قبل التفكير في علاج بمثبطات BRAF/MEK، لأنه يتنبّأ بالاستجابة.

تغييرات مسار MAPK في الورم النجمي الشعري حسب الموقع (التوزيع النمطي)

الموقعالتغيير الأكثر شيوعاًتغييرات أخرى مشاهدة
المخيخاندماج KIAA1549::BRAF (الغالبية)BRAF V600E (غير شائع)؛ اندماجات MAPK أخرى
المسار البصري / تحت المهادفقدان NF1 (في مرضى NF1)؛ KIAA1549::BRAF (متفرّق)تغييرات FGFR1 (نادرة)
جذع الدماغ (الناتئ الظهري)اندماج KIAA1549::BRAFBRAF V600E
فوق الخيمة (غير خط الوسط)BRAF V600E أو KIAA1549::BRAFتغييرات FGFR1 (نادرة)
التغييرات الفردية في مسار MAPK تمثّل الغالبية العظمى من الحالات؛ التواجد المشترك غير معتاد.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Central Nervous System Tumours. 5th Edition (Vol 6 of WHO Classification of Tumours series). IARC / WHO, 2021. ISBN: 978-92-832-4508-7.
    فتح على موقع الناشر
  2. Louis DN, Perry A, Wesseling P, Brat DJ, Cree IA, Figarella-Branger D, Hawkins C, Ng HK, Pfister SM, Reifenberger G, Soffietti R, von Deimling A, Ellison DW. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Fangusaro J, Onar-Thomas A, Young Poussaint T, Wu S, Ligon AH, Lindeman N, Banerjee A, Packer RJ, Kilburn LB, Goldman S, et al.. Selumetinib in paediatric patients with BRAF-aberrant or neurofibromatosis type 1-associated recurrent, refractory, or progressive low-grade glioma: a multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(7):1011-1022.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  4. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
الدرجة 4 (WHO)

الورم الدبقي المنتشر في خط الوسط، مُعدَّل H3 K27 (Diffuse Midline Glioma)

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: ورم دبقي منتشر عالي الدرجة من النمط الطفلي، الورم الدبقي المنتشر في خط الوسط، مُعدَّل H3 K27.

الخليفة المُحدَّد جزيئياً للمصطلح الإكلينيكي الإشعاعي 'DIPG' (الورم الدبقي الجسري الجوهري المنتشر). يُعرَّف بفقدان ثلاثي مثيلة H3 K27، في الغالب بسبب طفرة H3K27M في H3F3A أو HIST1H3B/C، أو بشكل أقل شيوعاً، بفرط تعبير EZHIP.

الوبائيات

معدل الحدوث
نادر بالمعنى المطلق، لكنّه السبب المهيمن لوفيات أورام الدماغ في الأطفال.
ذروة العمر
متوسط العمر عند التشخيص يقارب 6-9 سنوات؛ يحدث في المراهقين ونادراً في البالغين.
الموقع
الجسر (التظاهر الكلاسيكي لـ 'DIPG')، المهاد، والنخاع الشوكي، جميعها بُنى خط الوسط.

العَرض السريري

  • مرض الجسر يتظاهر نمطياً ببادرة قصيرة (أسابيع) من 'الثالوث' الكلاسيكي: شلل أعصاب قحفية متعدد، علامات السبيل الطويل، واختلال وظيفة المخيخ.
  • مرض المهاد قد يتظاهر بشلل نصفي، اضطراب حركة، أو استسقاء.
  • اعتلال الغدد الصمّاء غير شائع؛ تغيّر مفاجئ في الشخصية أو صداع شديد يستدعي تصويراً عاجلاً.

التصوير الإشعاعي

  • DMG الجسري: كتلة جسرية متمددة فرط الإشارة على T2، تُغلف الشريان القاعدي عادةً؛ التعزّز متفاوت وغالباً ضئيل عند التشخيص.
  • الارتشاح المنتشر دون بنية كيس-عقدة واضحة يميّز DMG عن الورم النجمي الشعري والورم الكهفي في جذع الدماغ.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. ورم نجمي ارتشاحي، مع نمطية خلوية متفاوتة؛ الميزات الكلاسيكية عالية الدرجة (الانقسامات، النخر، تكاثر الأوعية الدقيقة) قد تكون موجودة أو لا، والأهم أنّ المعايير الجزيئية تُعلي على النسيجية، لذا فإنّ الورم الدبقي في خط الوسط الذي يبدو نسيجياً منخفض الدرجة مع تغيير H3 K27 يُصنَّف WHO 4.

التصنيف الجزيئي. طفرة H3 K27M في H3F3A (H3.3) أو HIST1H3B/C (H3.1)؛ بدلاً من ذلك، فرط تعبير EZHIP مع H3 نمط بري سليم لكن فقدان ثلاثي مثيلة H3 K27. النتيجة المُوحِّدة فوق الجينية هي فقدان H3K27me3 واضطراب عام في القمع المتعدد المشط.

العلاج

الجراحة. الخزعة التجسيمية أصبحت الإجراء الأولي القياسي في المراكز المتخصصة، وهي قابلة للتنفيذ بسلامة مقبولة، وضرورية للتشخيص الجزيئي والتسجيل في التجارب. للاستئصال الجراحي الآمن الأقصى دور في بعض الآفات غير الجسرية (مثل المهاد والنخاع الشوكي).

العلاج المساعد. العلاج الإشعاعي الموضعي (نحو 54 Gy بجرعات تقليدية) يبقى التدخل الوحيد الذي يُظهر فائدة عرضية قابلة للتكرار، وهو المعيار العلاجي الحالي. لم يُظهر أي علاج جهازي حتى الآن ميزة بقيا في تجارب عشوائية؛ يُشجَّع التسجيل في التجارب السريرية بقوة.

اعتبارات إضافية. إعادة العلاج الإشعاعي عند التقدّم تُقدَّم بشكل متزايد وترتبط باستجابة عرضية وتصويرية مؤقتة في نسبة معتبرة من المرضى في السلاسل المنشورة.

النتائج

DMG الجسري يبقى مرضاً مميتاً بشكل ثابت في السلاسل الحديثة، مع متوسط بقيا إجمالية يقارب 9-12 شهراً من التشخيص. DMG غير الجسري (المهاد، النخاع) قد يكون له بقيا أطول قليلاً، لكنّ المرض لا يُشفى.

نقاط سريرية مهمة

  • توقّف عن استخدام مصطلح 'DIPG' وحده، كيان WHO 2021 هو 'الورم الدبقي المنتشر في خط الوسط، مُعدَّل H3 K27'، والتشخيص جزيئي.
  • الخزعة مناسبة، أخلاقية، وأصبحت بشكل متزايد المعيار في المراكز ذات الخبرة، يجب أن تعكس الاستشارة ذلك.
  • إدارة الأعراض بالكورتيكوستيرويدات والإشراك الاستباقي للرعاية التلطيفية جزء أساسي من الرعاية عالية الجودة.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Central Nervous System Tumours. 5th Edition (Vol 6 of WHO Classification of Tumours series). IARC / WHO, 2021. ISBN: 978-92-832-4508-7.
    فتح على موقع الناشر
  2. Louis DN, Perry A, Wesseling P, Brat DJ, Cree IA, Figarella-Branger D, Hawkins C, Ng HK, Pfister SM, Reifenberger G, Soffietti R, von Deimling A, Ellison DW. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  4. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
الدرجات 2-3 (WHO)، وتحت البطاني: الدرجة 1؛ الحَلَمي المخاطي: الدرجة 2

الورم البطاني العصبي (Ependymoma)

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: أورام بطانية عصبية، مُحدَّدة الآن تشريحياً وجزيئياً: ورم بطاني فوق الخيمة، ZFTA-fusion إيجابي (سابقاً RELA)؛ ورم بطاني فوق الخيمة، YAP1-fusion إيجابي؛ ورم بطاني في الحفرة الخلفية، المجموعة PFA؛ ورم بطاني في الحفرة الخلفية، المجموعة PFB؛ ورم بطاني نخاعي؛ ورم بطاني نخاعي، MYCN مضخّم؛ ورم بطاني حَلَمي مخاطي؛ ورم تحت بطاني.

عائلة غير متجانسة بيولوجياً من الأورام الناشئة من خلايا الأصل البطاني. يُعرّف تصنيف WHO 2021 الأورام البطانية، بناءً على عمل التصنيف الميثلي بقيادة Pajtler وزملائه، حسب المقصورة التشريحية والتوقيع الجزيئي، مع تباين إنذاري كبير بين المجموعات.

الوبائيات

معدل الحدوث
نحو 6-10% من أورام الجهاز العصبي المركزي لدى الأطفال.
ذروة العمر
مرض PFA تحت الخيمي يهيمن على الأطفال الصغار (متوسط حوالي 3 سنوات)؛ PFB يحدث أكثر في الأطفال الأكبر سناً والمراهقين؛ ZFTA فوق الخيمي يميل أيضاً للحدوث في الأطفال الصغار.
الموقع
الحفرة الخلفية (معظم حالات الأطفال، أرضية البطين الرابع، وغالباً تمتدّ عبر فتحتي لوشكا أو ماجندي)؛ فوق الخيمة داخل المحور؛ أو النخاع الشوكي (أقل شيوعاً في الأطفال).

العَرض السريري

  • الحفرة الخلفية: استسقاء تدريجي، ترنّح، اعتلال أعصاب قحفية سفلية؛ صعر خفيف من فتق اللوزة المخيخية قد يكون العلامة الوحيدة في الرضّع.
  • فوق الخيمة: عجز بؤري ونوبات صرع حسب الموقع.
  • النخاع: علامات السبيل الطويل وآلام الظهر؛ الأورام الحَلَمية المخاطية تنشأ كلاسيكياً في ذنب الفرس / الخيط النهائي.

التصوير الإشعاعي

  • الورم البطاني في الحفرة الخلفية كلاسيكياً يبرز عبر فتحتي لوشكا أو ماجندي، مما يساعد على تمييزه عن الورم الأرومي النخاعي الذي يملأ البطين الرابع دون البروز للخارج.
  • تعزّز غير متجانس مع تكلّسات وأكياس صغيرة نمطي.
  • تصوير المحور العصبي الكامل بالرنين المغناطيسي لازم نظراً لخطر الانتشار السحائي، خاصة في PFA.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. وُريدات حول الأوعية الكاذبة (ميزة ثابتة) ووُريدات بطانية حقيقية (أقل شيوعاً)؛ إيجابي GFAP. الميزات الكَشَمية (الانقسامات، تكاثر الأوعية الدقيقة، النخر) ترفع الدرجة.

التصنيف الجزيئي. التجميع المعتمد على المثيلة أصبح معياراً: PFA (CIMP-عالي، EZHIP-عالي، H3K27me3-منخفض عموماً، أسوأ إنذار)؛ PFB (CIMP-منخفض، إنذار أفضل، غالباً قابل للشفاء بـ GTR وحده في حالات منتقاة)؛ ZFTA-fusion فوق الخيمة (سابقاً RELA، إنذار متوسط)؛ YAP1-fusion (مواتٍ عموماً)؛ النخاعي MYCN مضخّم (عدواني).

العلاج

الجراحة. الاستئصال الكلي هو أهم متغيّر إنذاري منفرد في جميع المجموعات، هدف كل عملية هو الاستئصال الآمن الأقصى من المحاولة الأولى. تُنظَر الجراحة الثانية للمرض المتبقي قبل العلاج المساعد.

العلاج المساعد. العلاج الإشعاعي المساعد المتوافق هو معيار لـ WHO الدرجات 2-3 في فوق الخيمة والحفرة الخلفية في الأطفال فوق 12-18 شهراً. استُخدم العلاج الكيميائي تاريخياً لتأجيل العلاج الإشعاعي في الرضّع وتعزيز ما بعد GTR + RT، رغم أن فائدته في البقيا في المرض متوسط الخطورة مَحلّ جدل.

اعتبارات إضافية. النكس (في الغالب موضعي) هو النمط الرئيسي للفشل؛ الإنقاذ بإعادة الاستئصال ± إعادة الإشعاع قد يكون مناسباً.

النتائج

يعتمد بشدة على المجموعة وحجم الاستئصال. PFB بعد GTR له بقيا ممتازة طويلة الأمد في السلاسل المنشورة. PFA له بقيا 5-سنوات أسوأ بشكل كبير، مع بقيا خالية من التقدّم غالباً 50% أو أقل بدون علاج متعدد الوسائط شامل.

نقاط سريرية مهمة

  • احصل على GTR من المرة الأولى، هو المتغيّر الأكثر قابلية للتعديل والذي يؤثر على النتيجة.
  • كتلة في الحفرة الخلفية تمتدّ للخارج عبر فتحتي لوشكا هي ورم بطاني حتى يثبت العكس.
  • اطلب التصنيف الميثلي، PFA مقابل PFB يُغيّر المحادثة مع الأسرة بشكل جوهري.

المجموعات الجزيئية للورم البطاني العصبي (WHO 2021 / إطار Pajtler 2015)

المجموعةالموقعالعمر النمطيالميزة الجزيئية الرئيسيةالإنذار
PFAالحفرة الخلفيةالأطفال الصغار (متوسط ~3 سنوات)CIMP-عالي؛ EZHIP-عالي؛ H3K27me3 منخفضضعيف (أسوأ مجموعة ورم بطاني عند الأطفال)
PFBالحفرة الخلفيةالأطفال الأكبر، المراهقون، البالغونCIMP-منخفض؛ شذوذات صبغية بنيويةجيد، قابل للشفاء بـ GTR وحده في حالات منتقاة
ST-ZFTA (سابقاً RELA)فوق الخيمةالأطفال والشباباندماج ZFTA (الأكثر شيوعاً ZFTA::RELA)متوسط
ST-YAP1فوق الخيمةالأطفال الصغاراندماج YAP1 (مثلاً YAP1::MAMLD1)مواتٍ عموماً
الورم البطاني النخاعيالنخاع الشوكيالمراهقون والبالغونتغييرات NF2 شائعةمواتٍ مع GTR
الورم البطاني النخاعي، MYCN مضخّمالنخاع (خاصة العنقي/الصدري)الشبابتضخيم MYCNعدواني، كيان WHO متميّز
الحَلَمي المخاطيالمخروط النخاعي / الخيط النهائيالمراهقون والبالغونملف جيني فوقي متميّزمواتٍ عادةً لكن نكس مع الاستئصال الجزئي
الإطار مُستمَدّ من Pajtler et al. Cancer Cell 2015، ومُدمج في تصنيف منظمة الصحة العالمية لأورام الجهاز العصبي المركزي، الإصدار الخامس (2021).

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Central Nervous System Tumours. 5th Edition (Vol 6 of WHO Classification of Tumours series). IARC / WHO, 2021. ISBN: 978-92-832-4508-7.
    فتح على موقع الناشر
  2. Louis DN, Perry A, Wesseling P, Brat DJ, Cree IA, Figarella-Branger D, Hawkins C, Ng HK, Pfister SM, Reifenberger G, Soffietti R, von Deimling A, Ellison DW. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Pajtler KW, Witt H, Sill M, Jones DTW, Hovestadt V, Kratochwil F, Wani K, Tatevossian R, Punchihewa C, Johann P, et al.. Molecular Classification of Ependymal Tumors across All CNS Compartments, Histopathological Grades, and Age Groups. Cancer Cell. 2015;27(5):728-743.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  4. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
الدرجة 4 (WHO)

الورم المسخي/العضلي المخطط غير النمطي (AT/RT)

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: ورم جنيني في الجهاز العصبي المركزي، الورم المسخي/العضلي المخطط غير النمطي، مُعرَّف بتعطيل ثنائي الأليل لـ SMARCB1 (INI1) أو نادراً SMARCA4 (BRG1).

ورم جنيني عدواني للغاية يصيب الرضّع والأطفال الصغار، مُعرَّف بيولوجياً بفقدان عضو معقد SWI/SNF أي SMARCB1 (معظم الحالات) أو SMARCA4 (نادر). غالباً ما يُخلط نسيجياً مع الورم الأرومي النخاعي أو PNET في الأدبيات القديمة.

الوبائيات

معدل الحدوث
نادر إجمالاً، لكنّه يشكّل نسبة غير متناسبة من أورام الجهاز العصبي المركزي في الأطفال تحت سن 3 سنوات.
ذروة العمر
معظم الحالات تُشخَّص قبل سن 3 سنوات؛ كثير قبل سن واحدة.
الموقع
موزّع تقريباً بالتساوي بين تحت الخيمة (المخيخ، البطين الرابع، الزاوية الجسرية المخيخية) وفوق الخيمة؛ المشاركة النخاعية غير شائعة.

العَرض السريري

  • عند الرضّع: خمول، قيء، تضخّم الرأس، تراجع المراحل النمائية، فشل النمو.
  • اعتلال أعصاب قحفية وترنّح في مرض الزاوية الجسرية المخيخية.
  • المرض المنتشر عند التشخيص شائع، يلزم تصوير المحور العصبي الكامل وفحص السائل الدماغي الشوكي.

التصوير الإشعاعي

  • كتلة غير متجانسة مع نزيف ونخر وتكلّس متكرر.
  • تقييد الانتشار نمطي، يعكس الخلوية الكثيفة.
  • غالباً يبدو أكثر عدوانية على التصوير من ورم أرومي نخاعي بحجم مماثل.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. ورم متعدد الأشكال من خلايا زرقاء صغيرة مع خلايا عضلية مخططة كلاسيكية (نوى لا مركزية، نويات بارزة، سيتوبلازم يوزيني شبيه بالشَموْل). فقدان تصبيغ INI1 (SMARCB1) النووي بالكيمياء النسيجية المناعية هو السمة التشخيصية في الغالبية العظمى من الحالات.

التصنيف الجزيئي. تعطيل ثنائي الأليل لـ SMARCB1 في أكثر من 95% من الحالات؛ أقلية صغيرة تُظهر فقدان SMARCA4 ثنائي الأليل مع تصبيغ INI1 محفوظ. SMARCB1 الجرثومي (متلازمة الاستعداد للورم العضلي المخطط) يُحدَّد في فرعية كبيرة، الاستشارة الجينية والفحص الجرثومي إلزاميان.

العلاج

الجراحة. الاستئصال الجراحي الآمن الأقصى يُجرى حيث أمكن، لكنه غالباً مقيّد تشريحياً.

العلاج المساعد. علاج متعدد الوسائط يدمج العلاج الكيميائي المكثّف متعدد العوامل ± العلاج الكيميائي عالي الجرعة مع إنقاذ الخلايا الجذعية الذاتية، والعلاج الإشعاعي (موضعي أو قحفي شوكي) حيث يسمح العمر. تحسّنت النتائج بشكل ملحوظ مع الأنظمة التعاونية الحديثة.

اعتبارات إضافية. يجب تقديم الاستشارة الجينية وفحص SMARCB1/SMARCA4 الجرثومي لكل عائلة عند التشخيص.

النتائج

كان الإنذار قاتماً تاريخياً؛ تذكر الأنظمة المكثّفة الحديثة بقيا إجمالية 4-5 سنوات في النطاق الواسع 30-50%، مع أداء أفضل لمجموعات فرعية مواتية مُختارة (عمر أكبر، GTR، موقع فوق الخيمة، عدم وجود مرض منتشر، بعض الأنماط الجزيئية ATRT-MYC أو ATRT-TYR).

نقاط سريرية مهمة

  • أي ورم رضيع يبدو عضلياً مخططاً أو عدوانياً يتطلّب كيمياء نسيجية مناعية لـ SMARCB1 (INI1)، الفقدان تشخيصي.
  • الفحص الجرثومي ينتمي إلى التقييم الأوّلي الكامل، وليس بعد الحقيقة.
  • التسجيل في تجربة تعاونية هو الافتراض الصحيح؛ النتائج خارج المراكز المتخصصة متأخرة.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Central Nervous System Tumours. 5th Edition (Vol 6 of WHO Classification of Tumours series). IARC / WHO, 2021. ISBN: 978-92-832-4508-7.
    فتح على موقع الناشر
  2. Louis DN, Perry A, Wesseling P, Brat DJ, Cree IA, Figarella-Branger D, Hawkins C, Ng HK, Pfister SM, Reifenberger G, Soffietti R, von Deimling A, Ellison DW. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  4. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
الدرجة 1 (WHO)

الورم القحفي البلعومي (Craniopharyngioma)

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: أورام المنطقة السرجية، الورم القحفي البلعومي، النمط الأدامنتيني (ACP) والنمط الحَلَمي (PCP)، يُصنَّفان الآن ككيانين متميزين يعكسان محرّكاتهما الجزيئية المتميزة.

ورم حميد بيولوجياً لكنه مدمّر تشريحياً، ينشأ من بقايا جراب راتكه في المنطقة السرجية / فوق السرجية. يُقرّ تصنيف WHO 2021 بالنمطين الأدامنتيني والحَلَمي ككيانين منفصلين، مدفوعَين بـ CTNNB1 وBRAF V600E على التوالي.

الوبائيات

معدل الحدوث
نحو 5-10% من أورام الدماغ لدى الأطفال؛ الكتلة فوق السرجية غير الدبقية المهيمنة في الطفولة.
ذروة العمر
ثنائي الذروة: ذروة في الأطفال (5-14 سنة، تقريباً كلها أدامنتينية) وذروة في البالغين (50-70 سنة، حيث تهيمن الأورام الحَلَمية).
الموقع
السرجي وفوق السرجي؛ بعض الأورام تمتدّ إلى البطين الثالث أو الصهاريج خلف التصالب.

العَرض السريري

  • الغدد الصمّاء: فشل النمو، قصور درقي، بَوْل تَفِه مركزي، تأخّر البلوغ، قصور كظري ثانوي، اعتلال الغدد الصمّاء حاضر غالباً عند التشخيص ونادراً ما يتعافى كلياً بعد الجراحة.
  • بصرياً: عمى نصفي صدغي أو فقدان بصر غير متناظر من ضغط التصالب.
  • تأثير الكتلة: صداع واستسقاء من انسداد البطين الثالث.
  • اختلال وظائف تحت المهاد مع السمنة وتغيّر السلوك قد يهيمن على الصورة السريرية بعيدة المدى.

التصوير الإشعاعي

  • كتلة فوق سرجية مختلطة صلبة/كيسية مع تكلّس (خاصة في الأورام الأدامنتينية).
  • سائل الكيس يوصف كلاسيكياً بـ 'زيت الآلة' في الجراحة في ACP.
  • الأورام الحَلَمية نمطياً صلبة، غير متكلّسة، في أرضية البطين الثالث في البالغين.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. أدامنتيني: أعشاش ظهارية مع تَسْييج محيطي، شبكة نجمية، عقيدات 'كيراتين رطب'. حَلَمي: ظهارة حرشفية مُتمايزة جيداً على نوى ليفية وعائية.

التصنيف الجزيئي. الورم القحفي البلعومي الأدامنتيني: طفرات جسدية في CTNNB1 (β-catenin) exon 3 في الغالبية العظمى. الورم القحفي البلعومي الحَلَمي: طفرة BRAF V600E في جميع الحالات تقريباً، اكتشاف فتح الباب لعلاج بمثبطات BRAF/MEK في مرضى بالغين مُنتقَين.

العلاج

الجراحة. المقايضة المركزية هي حجم الاستئصال مقابل أذية تحت المهاد. الممارسة الحديثة لدى الأطفال في المراكز المتخصصة تُفضّل مقاربة مُخطّطة مُكيَّفة تشريحياً (عبر القحف، عبر الأنف بالمنظار، أو مشتركة) تهدف إلى الحدّ الأقصى من الاستئصال القابل للتحقيق دون اختراق تحت المهاد. الاستئصال الجزئي المخطّط متبوعاً بالعلاج الإشعاعي مقبول بشكل متزايد كاستراتيجية لتقليل اعتلال تحت المهاد.

العلاج المساعد. العلاج الإشعاعي التجسيمي المُجَزَّأ أو العلاج بحزمة البروتون هو المعيار المساعد للمرض المتبقي أو الناكس.

اعتبارات إضافية. التقييم الصمّاوي والعيني قبل العملية إلزامي. التعويض الصمّاوي طويل الأمد (لوحة الغدة النخامية + ADH) وإدارة بَوْل التَفِه غالباً ما تُحدِّد جودة الحياة.

النتائج

البقيا الإجمالية لمدة 10 سنوات تتجاوز عادةً 80-90% في سلاسل الأطفال، لكن النتيجة الوظيفية (الصمّاوية، البصرية، العصبية المعرفية، السمنة تحت المهادية) متفاوتة وكثيراً ما تكون متأذية.

نقاط سريرية مهمة

  • اختبر بَوْل التَفِه قبل العملية (أزمولالية البلازما والبول المزدوجة، الصوديوم، توازن السوائل)، بَوْل التَفِه حول العملية هو القاعدة لا الاستثناء.
  • إغراء ملاحقة 'GTR' عبر تحت المهاد هو القرار الأكثر تبعية في غرفة العمليات.
  • حالة BRAF V600E تُغيّر محادثة العلاج الطبي في المرض الحَلَمي الناكس.

الورم القحفي البلعومي الأدامنتيني مقابل الحَلَمي (WHO 2021)

الميزةالأدامنتيني (ACP)الحَلَمي (PCP)
العمر عند التظاهرالأطفال (ذروة 5-14 سنة)؛ البالغين أيضاًالبالغون (ذروة 50-70 سنة)؛ نادر في الطفولة
التكلّس على CTمتكرر (>90%)غائب / نادر
المكوّن الكيسيشائع تقريباً؛ سائل 'زيت الآلة'صلب في الغالب
النسيج المرضيكيراتين رطب، تَسْييج محيطي، شبكة نجميةظهارة حرشفية ناضجة على نوى ليفية وعائية
المحرّك الجزيئيطفرة CTNNB1 (β-catenin) جسدية exon 3BRAF V600E في كل الحالات تقريباً
العلاج الموجَّهلا شيء راسخمثبطات BRAF/MEK (حالات بالغين منتقاة)
الموقع التشريحي النمطيالسرجي وفوق السرجيأرضية البطين الثالث / فوق السرجي
تصنيف WHO 2021 يُقرّ بـ ACP وPCP ككيانين متميزين، يعكسان محرّكاتهما الجزيئية المتميزة المُحدَّدة بواسطة Brastianos et al. (Nat Genet 2014).

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Central Nervous System Tumours. 5th Edition (Vol 6 of WHO Classification of Tumours series). IARC / WHO, 2021. ISBN: 978-92-832-4508-7.
    فتح على موقع الناشر
  2. Louis DN, Perry A, Wesseling P, Brat DJ, Cree IA, Figarella-Branger D, Hawkins C, Ng HK, Pfister SM, Reifenberger G, Soffietti R, von Deimling A, Ellison DW. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Brastianos PK, Taylor-Weiner A, Manley PE, Jones RT, Dias-Santagata D, Thorner AR, Lawrence MS, Rodriguez FJ, Bernardo LA, Schubert L, et al.. Exome sequencing identifies BRAF mutations in papillary craniopharyngiomas. Nat Genet. 2014;46(2):161-165.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  4. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  5. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
نمطياً الدرجة 1 (WHO)، ورم نجمي شعري

الورم الدبقي في المسار البصري (Optic Pathway Glioma)

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: معظمها أورام دبقية نجمية محددة الحواف، أساساً الورم النجمي الشعري؛ توجد أنواع نادرة عالية الدرجة.

كيان إكلينيكي تشريحي متميّز وليس نوعاً ورمياً WHO منفصلاً. ينشأ نحو نصف أورام المسار البصري لدى الأطفال (OPG) في سياق الورم الليفي العصبي النوع 1، حيث تتصرّف غالباً بشكل خامل.

الوبائيات

معدل الحدوث
نحو 5% من أورام الدماغ لدى الأطفال؛ خطر OPG مدى الحياة في NF1 يقارب 15-20%، فرعية أصغر منها تصبح أعراضية.
ذروة العمر
العقد الأول، خاصة تحت سن 6 سنوات.
الموقع
الأعصاب البصرية، التصالب، السبيلين البصريين، والمسار البصري الخلفي / تحت المهاد.

العَرض السريري

  • فقدان البصر (غالباً تدريجي بطيء وصعب الاستنباط في الأطفال الصغار)، النقطة النهائية الأكثر أهمية سريرياً.
  • جحوظ مع إصابة معزولة للعصب البصري.
  • إصابة تحت المهاد: بلوغ مبكر، متلازمة الدماغ البيني (الرضّع)، أو قصور النخامية.
  • في NF1: كثير منها يُكتشف بالصدفة على التصوير الاستقصائي الروتيني ولا يصبح أعراضياً أبداً.

التصوير الإشعاعي

  • تضخّم مغزلي لعصب بصري واحد أو كليهما، مع أو بدون تعرّج، في مرض العصب البصري المعزول.
  • OPG في التصالب / تحت المهاد قد يكون كبيراً وجزئياً كيسياً؛ تغيّر الإشارة المحيطة في الإشعاع البصري شائع في NF1.
  • OPG المتفرّق (غير NF1) يميل لأن يكون أكثر عدوانية إشعاعياً وسريرياً.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. معظمها ورم نجمي شعري؛ الأنواع الشعرية المخاطية (أكثر شيوعاً في الرضّع) كانت تقليدياً درجة 2، لكنّ WHO 2021 لم يعد يُسند درجة للورم النجمي الشعري المخاطي ككيان منفصل، مُقرّاً أنّ سلوكه يتداخل مع الشعري.

التصنيف الجزيئي. OPG المرتبط بـ NF1 مدفوع بفقدان NF1 ثنائي الأليل في خلايا الورم. OPG المتفرّق يحمل بشكل متكرر اندماجات KIAA1549::BRAF أو BRAF V600E.

العلاج

الجراحة. يُتجنّب الخزع عموماً في OPG المرتبط بـ NF1 عندما يكون التصوير مميِّزاً؛ الخزع قد يكون مناسباً في المرض المتفرّق أو الآفات غير النمطية. للاستئصال الجزئي دور محدود ويُحتفَظ به للحالات الأعراضية المنتقاة.

العلاج المساعد. المراقبة مناسبة كخيار أول في كثير من مرضى NF1. عند الحاجة للعلاج (فقدان بصر تدريجي أو تقدّم إشعاعي)، يبقى vincristine/carboplatin علاجاً كيميائياً قديم العهد كخيار أول. أظهرت مثبطات MEK (selumetinib بالذات) استجابة ورمية موضوعية في أورام دبقية منخفضة الدرجة لدى الأطفال مرتبطة بـ NF1 أو بشذوذات BRAF في تجارب أمامية، وأصبحت خياراً مهماً في هذا السياق.

اعتبارات إضافية. يُتجنّب العلاج الإشعاعي عموماً في مرضى NF1 الصغار بسبب مخاطر الأورام الخبيثة الثانوية، مرض مويامويا، والأذية العصبية المعرفية.

النتائج

البقيا الإجمالية بعيدة المدى ممتازة (أكثر من 90% في 10 سنوات) للغالبية العظمى من OPG المرتبط بـ NF1. النتائج البصرية أكثر تفاوتاً وتعتمد على موقع الورم، عمر التظاهر، والاستجابة للعلاج.

نقاط سريرية مهمة

  • البصر، لا حجم الورم، هو النقطة النهائية السريرية الأولية، ادمج كل متابعة تصويرية مع فحص رسمي لطب العيون وفحص حدّة البصر المناسب للعمر.
  • selumetinib ومثبطات MEK الأخرى لها بيانات تجارب أمامية تدعم استخدامها في أورام دبقية منخفضة الدرجة عند الأطفال مرتبطة بشذوذات BRAF أو NF1.
  • أرشِد عائلات NF1 إلى أنّ كثيراً من OPG لا يحتاج علاجاً أبداً.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Central Nervous System Tumours. 5th Edition (Vol 6 of WHO Classification of Tumours series). IARC / WHO, 2021. ISBN: 978-92-832-4508-7.
    فتح على موقع الناشر
  2. Louis DN, Perry A, Wesseling P, Brat DJ, Cree IA, Figarella-Branger D, Hawkins C, Ng HK, Pfister SM, Reifenberger G, Soffietti R, von Deimling A, Ellison DW. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Fangusaro J, Onar-Thomas A, Young Poussaint T, Wu S, Ligon AH, Lindeman N, Banerjee A, Packer RJ, Kilburn LB, Goldman S, et al.. Selumetinib in paediatric patients with BRAF-aberrant or neurofibromatosis type 1-associated recurrent, refractory, or progressive low-grade glioma: a multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(7):1011-1022.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  4. Dombi E, Baldwin A, Marcus LJ, Fisher MJ, Weiss B, Kim A, Whitcomb P, Martin S, Aschbacher-Smith LE, Rizvi TA, et al.. Activity of Selumetinib in Neurofibromatosis Type 1-Related Plexiform Neurofibromas. N Engl J Med. 2016;375(26):2550-2560.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  5. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
الدرجة 4 (WHO) في معظم الحالات

الورم الدبقي المنتشر عالي الدرجة من النمط الطفلي (غير DMG)

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: الورم الدبقي المنتشر عالي الدرجة من النمط الطفلي، يشمل: الورم الدبقي النصف-كروي المنتشر، طافر H3 G34؛ الورم الدبقي المنتشر عالي الدرجة من النمط الطفلي، H3 نمط بري وIDH نمط بري؛ والورم الدبقي النصف-كروي من نمط الرضّع.

يفصل تصنيف WHO 2021 الأورام الدبقية عالية الدرجة لدى الأطفال عن نظيراتها لدى البالغين بناءً على محرّكات جزيئية متميزة. هذه أمراض مختلفة بيولوجياً وسريرياً عن الورم الأرومي الدبقي IDH نمط بري لدى البالغين.

الوبائيات

معدل الحدوث
نادر إجمالاً؛ مع الورم الدبقي المنتشر في خط الوسط، يشكّلان معظم تشخيصات الورم الدبقي عالي الدرجة لدى الأطفال.
ذروة العمر
متفاوت حسب الكيان، الورم الدبقي النصف-كروي من نمط الرضّع في مرحلة الرضاعة؛ مرض H3 G34 طافر في المراهقين والشباب.
الموقع
نصفا الكرتين المخيتين (غالباً جداري/صدغي لمرض H3 G34).

العَرض السريري

  • نوبات صرع، عجز بؤري، وعلامات ارتفاع الضغط داخل القحف، البادرة أقصر من الورم الدبقي منخفض الدرجة.
  • الورم الدبقي النصف-كروي من نمط الرضّع قد يتظاهر بضخامة الرأس، كتلة نصف كروية كبيرة غير متجانسة، وبقيا طويلة بشكل مفاجئ رغم النسيج المرضي عالي الدرجة.

التصوير الإشعاعي

  • كتلة نصف كروية مع تعزّز، فرط إشارة T2 محيط، ونخر متكرر.
  • المرض متعدد البؤر غير شائع عند التظاهر.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. ورم نجمي ارتشاحي منتشر مع انقسامات، تكاثر للأوعية الدقيقة، و/أو نخر (أحدها أو كلاهما لتعيين WHO الدرجة 4 بالمعايير النسيجية التاريخية).

التصنيف الجزيئي. طافر H3 G34: طفرة جسدية H3F3A G34R/V، تقريباً دائماً مع تغييرات TP53 وATRX المتزامنة. الورم الدبقي النصف-كروي من نمط الرضّع: اندماجات مستقبلات تيروزين كيناز، كلاسيكياً تشمل عائلة NTRK وROS1 وALK وMET، يفتح الباب للعلاج الموجَّه.

العلاج

الجراحة. الاستئصال الجراحي الآمن الأقصى هو الأساس.

العلاج المساعد. العلاج الإشعاعي الموضعي معيار في الأطفال الذين يحتملونه عمرياً؛ اختيار العلاج الكيميائي (temozolomide وأنظمة أخرى) مُستَمَدّ من تجارب الورم الأرومي الدبقي لدى البالغين، مع تشجيع التسجيل في التجارب التعاونية. الورم الدبقي النصف-كروي من نمط الرضّع مع اندماج RTK معرّف هو مرشّح للعلاج الموجَّه (مثل مثبطات TRK لاندماجات NTRK) تحت إشراف ملائم.

اعتبارات إضافية. التحديد الجزيئي الشامل عند التشخيص ضروري، لتصنيف WHO الدقيق ولتحديد الأهداف القابلة للعلاج.

النتائج

الورم الدبقي طافر H3 G34: متوسط البقيا الإجمالية تاريخياً 18-24 شهراً في المراهقين والشباب. الورم الدبقي النصف-كروي من نمط الرضّع: البقيا أفضل بشكل ملحوظ من ما يوحي به النسيج المرضي وحده، خاصة عندما يوجد اندماج RTK قابل للاستهداف.

نقاط سريرية مهمة

  • النسيج المرضي وحده لم يعد كافياً، كل ورم دبقي عالي الدرجة لدى الأطفال يحتاج تحديداً جزيئياً عند التشخيص.
  • رضيع بكتلة نصف-كروية شبيهة بالورم الأرومي الدبقي هو مرشّح لتحديد الاندماجات وربما العلاج الموجَّه.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Central Nervous System Tumours. 5th Edition (Vol 6 of WHO Classification of Tumours series). IARC / WHO, 2021. ISBN: 978-92-832-4508-7.
    فتح على موقع الناشر
  2. Louis DN, Perry A, Wesseling P, Brat DJ, Cree IA, Figarella-Branger D, Hawkins C, Ng HK, Pfister SM, Reifenberger G, Soffietti R, von Deimling A, Ellison DW. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
الورم الحَلَمي (الدرجة 1)، الحَلَمي غير النمطي (الدرجة 2)، السرطانة (الدرجة 3)

أورام الضفيرة المشيمية (Choroid Plexus Tumours)

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: أورام الضفيرة المشيمية، الورم الحَلَمي للضفيرة المشيمية، الورم الحَلَمي غير النمطي، سرطانة الضفيرة المشيمية.

طيف أورام ينشأ من ظهارة الضفيرة المشيمية، أساساً في الرضّع والأطفال الصغار. سرطانة الضفيرة المشيمية لها ارتباط قوي بطفرات TP53 الجرثومية (متلازمة Li-Fraumeni).

الوبائيات

معدل الحدوث
نحو 2-5% من أورام الدماغ لدى الأطفال إجمالاً، لكنها ممثَّلة بشكل غير متناسب في الرضّع (سبب رئيسي للكتلة داخل البطين في السنة الأولى من العمر).
ذروة العمر
السنتان الأوليان لمعظمها؛ السرطانات تتجمّع خاصةً في مرحلة الرضاعة.
الموقع
البطين الجانبي (الأكثر شيوعاً في الأطفال)، البطين الرابع، البطين الثالث، أو الزاوية الجسرية المخيخية.

العَرض السريري

  • الاستسقاء من إفراط إنتاج السائل الدماغي الشوكي و/أو الانسداد هو السمة الأبرز عند الرضّع، تضخّم الرأس، انتفاخ اليافوخ، قيء.
  • الأطفال الأكبر قد يتظاهرون بعجز بؤري، نوبات صرع، أو ارتفاع الضغط داخل القحف.

التصوير الإشعاعي

  • كتلة داخل البطين متعزّزة بقوة، غالباً ذات سطح مفصّص شبيه بالقرنبيط.
  • الاستسقاء عملياً عام عند التشخيص.
  • الأورام الحَلَمية تميل لأن تكون محددة الحواف؛ السرطانات تُظهر نخراً، غزواً متني، ووذمة.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. الحَلَمي: بنية حَلَمية مع ظهارة هادئة تشبه الضفيرة المشيمية الطبيعية. غير النمطي: زيادة الانقسامات، فرط الخلوية، انعدام البنية الحَلَمية. السرطانة: ميزات خبيثة صريحة، معدل انقسام عالٍ، نخر، تباين نووي، غزو الدماغ.

التصنيف الجزيئي. سرطانة الضفيرة المشيمية مرتبطة بقوة بطفرات TP53 الجرثومية (متلازمة Li-Fraumeni) والفحص الجرثومي جزء من التقييم القياسي.

العلاج

الجراحة. الاستئصال الكلي هو حجر الزاوية في إدارة جميع الدرجات؛ التحكم الوعائي للشرايين المشيمية هو التحدي التقني الرئيسي نظراً للطبيعة الوعائية العالية لهذه الأورام والمريض الرضيع النمطي.

العلاج المساعد. الحَلَمي: GTR وحده عادةً شافٍ. السرطانة: العلاج الكيميائي بعد العملية معيار، مع النظر في العلاج الإشعاعي في الأطفال الأكبر حيث يسمح العمر. علاج النكس فردي.

اعتبارات إضافية. الاستسقاء قد يُحَلّ بعد استئصال الورم، لكن نسبة كبيرة من المرضى ما زالت تحتاج إلى إجراء تحويل دائم للسائل الدماغي الشوكي.

النتائج

الحَلَمي: البقيا الإجمالية بعيدة المدى تقارب 100% بعد GTR. الحَلَمي غير النمطي: متوسط. السرطانة: البقيا الإجمالية 5-سنوات في النطاق الواسع 40-60% في السلاسل الحديثة، تعتمد بشدة على حجم الاستئصال وحالة TP53 الجرثومية.

نقاط سريرية مهمة

  • الانسداد قبل الجراحة يمكن أن يُنظر فيه للأورام الكبيرة شديدة الأوعية في الضفيرة المشيمية لدى الأطفال حيث أمكن.
  • اعرض دائماً فحص TP53 الجرثومي في سرطانة الضفيرة المشيمية، التأثيرات على الفحص العائلي كبيرة.
  • لا تفترض أنّ الاستسقاء سيُحَلّ بعد استئصال الورم؛ خطّط للتصوير المتابعة والمراقبة السريرية.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Central Nervous System Tumours. 5th Edition (Vol 6 of WHO Classification of Tumours series). IARC / WHO, 2021. ISBN: 978-92-832-4508-7.
    فتح على موقع الناشر
  2. Louis DN, Perry A, Wesseling P, Brat DJ, Cree IA, Figarella-Branger D, Hawkins C, Ng HK, Pfister SM, Reifenberger G, Soffietti R, von Deimling A, Ellison DW. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  4. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
متفاوت حسب النسيج المرضي

أورام الخلايا الجرثومية في الجهاز العصبي المركزي

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: أورام الخلايا الجرثومية في الجهاز العصبي المركزي، الجرثومة الورمية (Germinoma)؛ السرطانة الجنينية؛ ورم كيس المح؛ السرطانة المشيمائية؛ الورم المسخي (ناضج، غير ناضج، مع تحول خبيث)؛ أورام الخلايا الجرثومية المختلطة.

مجموعة محدودة تشريحياً لكنها متميزة سريرياً من أورام خط الوسط، كلاسيكياً في منطقة الغدة الصنوبرية أو فوق السرجية، مع هيمنة قوية للذكور المراهقين لمرض الغدة الصنوبرية. الجرثومة الورمية النقية حساسة بشكل لافت للإشعاع والعلاج الكيميائي؛ أورام الخلايا الجرثومية غير الجرثومية (NGGCT) أكثر عدوانية لكنها لا تزال قابلة للشفاء.

الوبائيات

معدل الحدوث
نحو 3-5% من أورام الجهاز العصبي المركزي لدى الأطفال في السلاسل الغربية؛ أعلى بشكل كبير في سكان شرق آسيا.
ذروة العمر
المراهقة، مرض الغدة الصنوبرية له هيمنة قوية للذكور، فوق السرجية أقل.
الموقع
منطقة الغدة الصنوبرية (الأكثر شيوعاً، هيمنة ذكور)، فوق السرجية (توزيع جنس مماثل)، ونادراً كليهما ('ثنائي البؤرة'، يُعتبر جرثومة ورمية حتى يثبت العكس).

العَرض السريري

  • الغدة الصنوبرية: متلازمة باريناود (شلل النظر العلوي، انفصال الضوء-القريب، رأرأة التراجع والتقارب) واستسقاء انسدادي.
  • فوق السرجية: بَوْل تَفِه مركزي (غالباً الأبكر والأكثر تحديداً)، فقدان البصر، قصور النخامية، فشل النمو، بَوْل التَفِه دون كتلة فوق سرجية واضحة يستوجب إعادة التصوير وتقييم سويقة النخامية.
  • ثنائي البؤرة: ميزات كليهما.

التصوير الإشعاعي

  • كتلة في الغدة الصنوبرية مع استسقاء؛ التكلّس موجود غالباً (الخلايا الجرثومية تبتلع تكلّس الصنوبرية عادةً).
  • فوق السرجية: سماكة سويقة النخامية أو كتلة فوق سرجية.
  • تصوير المحور العصبي الكامل بالرنين المغناطيسي بالإضافة إلى علم خلايا السائل الدماغي الشوكي معياران؛ الواسمات الورمية في المصل والسائل الدماغي الشوكي (β-hCG، α-fetoprotein) ضرورية.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. الجرثومة الورمية تشبه الجرثومة الورمية الخصوية، خلايا كبيرة موحّدة مع ارتشاح ليمفي. NGGCT تشمل: الورم المسخي (ناضج: كيسي، مع جلد/غضروف/أسنان؛ غير ناضج: مع عناصر جنينية)، ورم كيس المح (أجسام شيلر-دوفال، إيجابي AFP)، السرطانة الجنينية، السرطانة المشيمائية (تُفرز β-hCG)، والأشكال المختلطة.

التصنيف الجزيئي. تغييرات مسار KIT/RAS موصوفة في الجرثومة الورمية النقية؛ مكوّنات المسخوم وNGGCT لها جينومات أكثر تعقيداً.

العلاج

الجراحة. الجرثومة الورمية النقية مع واسمات إيجابية لا تتطلّب بالضرورة استئصالاً؛ التشخيص النسيجي (خزع منظاري أو تجسيمي) بالإضافة إلى تحويل السائل الدماغي الشوكي (غالباً خزع البطين الثالث بالمنظار عبر نفس المقاربة لمرض الغدة الصنوبرية) هو المعيار. الورم المسخي الناضج يجب استئصاله. NGGCT غالباً يتطلّب جراحة 'نظرة ثانية' مخطّطة بعد العلاج الكيميائي المبدئي لمعالجة المكوّنات غير الجرثومية المتبقية.

العلاج المساعد. الجرثومة الورمية: علاج كيميائي مشترك (carboplatin/etoposide) وعلاج إشعاعي بحجم وجرعة مخفّضين (شائعاً إشعاع البطين الكامل للمرض الموضعي، مع إشعاع قحفي شوكي للمرض المنتشر) فعّال جداً. NGGCT: علاج كيميائي مكثّف متعدد العوامل بالإضافة إلى علاج إشعاعي موضعي أو قحفي شوكي.

اعتبارات إضافية. متابعة الغدد الصمّاء طويلة الأمد ومركزية لجودة الحياة، خاصة لأورام الخلايا الجرثومية فوق السرجية.

النتائج

الجرثومة الورمية النقية داخل القحف: البقيا الإجمالية لمدة 10 سنوات تتجاوز عادةً 90%. NGGCT: البقيا الإجمالية 5-سنوات عموماً في نطاق 70-80% مع الأنظمة الحديثة، أقل للأنواع الفرعية ضعيفة الإنذار.

نقاط سريرية مهمة

  • قِسْ AFP وβ-hCG في المصل والسائل الدماغي الشوكي قبل أي جراحة، تُغيّر التشخيص والإنذار والخطة الجراحية.
  • بَوْل التَفِه المركزي المستمر غير المبرَّر في طفل يستوجب رنيناً مغناطيسياً مخصصاً لسويقة النخامية وتصويراً متابعاً، قد تكون الجرثومة الورمية غير مرئية في البداية.
  • ETV عبر نفس المقاربة بالمنظار لخزع الغدة الصنوبرية يُعالج الاستسقاء والسؤال التشخيصي معاً في مرحلة واحدة.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Central Nervous System Tumours. 5th Edition (Vol 6 of WHO Classification of Tumours series). IARC / WHO, 2021. ISBN: 978-92-832-4508-7.
    فتح على موقع الناشر
  2. Louis DN, Perry A, Wesseling P, Brat DJ, Cree IA, Figarella-Branger D, Hawkins C, Ng HK, Pfister SM, Reifenberger G, Soffietti R, von Deimling A, Ellison DW. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  4. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
الدرجة 4 (WHO)

الورم الجنيني متعدد الوُريدات الطبقية (ETMR)

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: أورام جنينية، الجهاز العصبي المركزي، الورم الجنيني متعدد الوُريدات الطبقية (ETMR)، مُعرَّف بتضخيم أو اندماج حُزمة C19MC من microRNA على الصبغي 19q13.42، أو في حالات نادرة، بتغييرات DICER1.

كيان مُقنَّن حديثاً نسبياً يوحّد الآفات التي وُصفت سابقاً كـ ETANTR (ورم جنيني مع نوربيل كثير ووُريدات حقيقية)، الأرومة البطانية، والورم النخاعي الظهاري. مُعرَّف جزيئياً بتغيير C19MC في الغالبية العظمى.

الوبائيات

معدل الحدوث
نادر بالمعنى المطلق.
ذروة العمر
تحت سن 4 سنوات؛ معظم الحالات في الرضّع والأطفال الصغار.
الموقع
في الغالب فوق الخيمة (نصفا الكرتين المخيتين)، لكن يمكن أن ينشأ في الحفرة الخلفية أو جذع الدماغ.

العَرض السريري

  • تطوّر سريري سريع مع ارتفاع الضغط داخل القحف، عجز بؤري، أو نوبات صرع.
  • غالباً كتلة كبيرة عند التظاهر الأول، نظراً للعمر الصغير جداً والبادرة القصيرة.

التصوير الإشعاعي

  • كتلة كبيرة غير متجانسة مع نخر، تكلّس، وتقييد للانتشار.
  • تأثير كتلة لافت غالباً مقارنةً بمدة الأعراض.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. خلايا بدائية صغيرة، نوربيل كثير، ووُريدات طبقية (حقيقية) من نوع الأرومة البطانية مميِّزة.

التصنيف الجزيئي. تضخيم أو اندماج حُزمة C19MC من miRNA (اندماج TTYH1::C19MC هو الأكثر شيوعاً). نادراً، تغيير DICER1 ثنائي الأليل يُعرّف فرعية منفصلة بنسيج متداخل لكن بيولوجيا متميزة.

العلاج

الجراحة. الاستئصال الجراحي الآمن الأقصى، غالباً مقيّد بحجم الورم الكبير عند التظاهر في طفل صغير.

العلاج المساعد. علاج كيميائي مكثّف متعدد العوامل ± علاج كيميائي عالي الجرعة مع إنقاذ الخلايا الجذعية الذاتية؛ العلاج الإشعاعي تحدٍّ في الصغر جداً ويُؤجَّل أو يُستَبدل بالعلاج الكيميائي حيث أمكن.

اعتبارات إضافية. التسجيل في تجربة تعاونية هو الافتراض المناسب لهذا المرض النادر والعدواني.

النتائج

النتائج كانت ضعيفة تاريخياً؛ الأنظمة المكثّفة الحديثة حسّنت البقيا في مرضى منتقَين لكن المرض يبقى عدوانياً، ونسبة كبيرة تتأثر بالنكس.

نقاط سريرية مهمة

  • تضخيم C19MC (بالـ FISH أو التحديد الميثلي) هو الركيزة التشخيصية.
  • العلاج يُقدَّم بشكل أنسب ضمن فريق علاج أعصاب أطفال عالي الحجم، ومثالياً في تجربة تعاونية.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Central Nervous System Tumours. 5th Edition (Vol 6 of WHO Classification of Tumours series). IARC / WHO, 2021. ISBN: 978-92-832-4508-7.
    فتح على موقع الناشر
  2. Louis DN, Perry A, Wesseling P, Brat DJ, Cree IA, Figarella-Branger D, Hawkins C, Ng HK, Pfister SM, Reifenberger G, Soffietti R, von Deimling A, Ellison DW. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
متفاوت حسب النسيج المرضي

أورام النخاع الشوكي لدى الأطفال (داخل النخاع)

تصنيف منظمة الصحة العالمية 2021: معظم الأورام داخل النخاع عند الأطفال هي أورام دبقية، الأكثر شيوعاً الورم النجمي الشعري (WHO الدرجة 1) أو الورم البطاني العصبي، أو نادراً أورام دبقية عالية الدرجة، الأورام الأرومية الوعائية، أو الأورام العصبية العقدية.

أورام النخاع الشوكي داخل النخاع لدى الأطفال أقل شيوعاً بكثير من نظيراتها داخل القحف. التشخيص التفريقي يختلف عن البالغين: مرض داخل النخاع لدى الأطفال تهيمن عليه الأورام الدبقية النجمية، بينما مرض داخل النخاع لدى البالغين يهيمن عليه الورم البطاني العصبي.

الوبائيات

معدل الحدوث
نحو 4-10% من أورام الجهاز العصبي المركزي لدى الأطفال.
ذروة العمر
طوال الطفولة؛ التظاهر غالباً متأخّر.
الموقع
النخاع العنقي أو الصدري العلوي أكثر شيوعاً من القطني؛ الإصابة الطويلة المقطع نمطية.

العَرض السريري

  • خفي، ألم ظهر، تغيّر المشي، ضعف بؤري، جنف (تظاهر أوّلي غير نادر)، واضطراب العضلات العاصرة.
  • الفترة من العَرَض الأول للتشخيص غالباً أشهر إلى سنوات.

التصوير الإشعاعي

  • تصوير الرنين المغناطيسي للنخاع الكامل مع صبغة ضروري، الأورام قد تكون طويلة المقطع مع أكياس مرتبطة ('كيس فوق وتحت' الورم الصلب).
  • الورم النجمي: نمطياً أكثر انتشاراً، خارج المركز، أقل تحديداً من الورم البطاني.
  • الورم البطاني: أكثر مركزية، محدد الحواف، غالباً مع علامة 'القبعة' النزيفية.

علم الأمراض والتصنيف الجزيئي

النسيج المرضي. معظم الأورام داخل النخاع لدى الأطفال هي ورم نجمي شعري أو ورم بطاني عصبي؛ الورم العصبي العقدي، الورم الأرومي الوعائي (غالباً مرتبط بـ VHL)، والأورام الدبقية النادرة عالية الدرجة (بما في ذلك DMG النخاعي مُعدَّل H3 K27 والورم البطاني النخاعي MYCN مضخّم) تشكّل البقية.

التصنيف الجزيئي. حسب الكيان ذي الصلة، KIAA1549::BRAF أو BRAF V600E للورم النجمي الشعري؛ التصنيف الجزيئي للورم البطاني؛ تغيير H3 K27 لـ DMG النخاعي.

العلاج

الجراحة. الاستئصال الجراحي الآمن الأقصى موجَّه بالمراقبة العصبية الفسيولوجية أثناء العملية (الجهد الحركي والحسي المُستحضَر، D-wave)؛ الموجات فوق الصوتية وحيث توفر التصوير بالرنين المغناطيسي أثناء العملية تساعد في تأكيد الحجم.

العلاج المساعد. الورم النجمي الشعري: GTR وحده غالباً كافٍ. الورم البطاني: GTR + RT مساعد انتقائي للمرض المتبقي أو الأعلى درجة. الأورام الدبقية عالية الدرجة: RT موضعي ± علاج جهازي.

اعتبارات إضافية. استقرار العمود الفقري وخطر الحدب بعد استئصال الصفائح أو بعد رأب الصفائح يجب أخذه بعين الاعتبار، خاصة في الأطفال الصغار، رأب الصفائح يُفضَّل عموماً على استئصال الصفائح للتعرّض متعدد المستويات.

النتائج

الورم النجمي الشعري النخاعي بعد GTR: البقيا الإجمالية بعيدة المدى تتجاوز 80-90% في سلاسل الأطفال المنشورة. الورم البطاني: مماثل مع GTR. الأورام الدبقية عالية الدرجة بما في ذلك DMG النخاعي: ضعيف.

نقاط سريرية مهمة

  • الجنف الأَيْدِيوباثي في طفل بمنحنى غير كلاسيكي أو علامات عصبية يستوجب رنيناً مغناطيسياً للنخاع الكامل قبل تثبيت بالدعامة أو علاج جراحي.
  • المراقبة العصبية الفسيولوجية أثناء العملية معيار في استئصال الأورام داخل النخاع.
  • رأب الصفائح بدلاً من استئصال الصفائح يُقلل لكن لا يُلغي خطر التشوّه الشوكي بعد العملية.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Central Nervous System Tumours. 5th Edition (Vol 6 of WHO Classification of Tumours series). IARC / WHO, 2021. ISBN: 978-92-832-4508-7.
    فتح على موقع الناشر
  2. Louis DN, Perry A, Wesseling P, Brat DJ, Cree IA, Figarella-Branger D, Hawkins C, Ng HK, Pfister SM, Reifenberger G, Soffietti R, von Deimling A, Ellison DW. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Albright AL, Pollack IF, Adelson PD. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 3rd Edition. Thieme, 2015. ISBN: 978-1-60406-799-6.
  4. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.